[理论研究] 以战略为驱动，实现数据共享再创慢性病管理新体系中国基层卫生人才数据库

理论研究

当前位置：首页 > 理论研究

以战略为驱动，实现数据共享再创慢性病管理新体系

作者：香河县中医医院阅读: 42 次来源：基层卫生人才工作委员会

胡艳霞茹雅鑫

香河县中医医院

一、案例背景

随着我国人口老龄化的加剧，慢性病已成为威胁居民健康的头号“杀手”，也是疾病负担的核心来源。《健康中国2030规划纲要》明确将慢性病防控纳入战略重点，提出到2030年实现全人群全生命周期健康管理。通过加强基层卫生服务能力，运用智能监测设备和远程医疗手段，慢性病管理已成为我国医疗改革和公共卫生体系建设的重要突破口。

香河县，县域内常住人口45万，其中65岁以上老年人口达8万余人，占比18%，显著高于全国15.8%的平均水平，老龄化程度突出。同时，全县慢性病患者超10万人，占常住人口的22%，意味着每5人中就有1人深受慢性病困扰。面对庞大的患者群体与复杂的健康需求，传统碎片化、单一化的医疗服务模式已难以满足实际需要，亟需构建系统化、科学化的慢性病管理体系。

近年来香河县中医医院认真贯彻落实健康中国战略和大健康理念，发挥典型慢病管理经验案例的示范作用，快速判断患者病情是否需要转诊至县级医院，县级医院的诊疗方案也能实时反馈至基层，确保患者获得全流程、无缝隙的医疗服务。目前，医共体内已通过慢病管理平台建档2.2万余人，覆盖高血压、糖尿病等六大慢性病患者9713人，高危及一般人群1.3万余人，累计完成县乡双向转诊1万余人次，充分彰显数据贯通在提升慢性病管理效能、促进优质医疗资源下沉中的重要价值。

二、数据贯通：以信息共享为轴，强化医防融合的持续性

我院以信息化建设为突破口，打破医疗与公卫数据壁垒，构建起“数据驱动、医防协同”的慢性病管理新模式。通过整合医院内部HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档和通信系统），与基本公共卫生信息化系统深度对接，实现医疗诊疗数据与居民健康档案的实时互通。这一举措将原本分散在各级医疗机构的碎片化数据转化为系统化管理资源，使慢性病患者的筛查、诊断、治疗、随访等信息能够快速纳入统一管理平台，大幅提升患者发现与干预效率。

依托数据共享机制，充分发挥国家公共卫生服务优势，高效开展慢性病筛查、定期随访和健康宣教等工作。例如，通过国家公卫系统的大数据分析，可精准识别慢病人群，推送个性化健康管理方案；基层医护人员利用共享数据，及时跟踪患者病情变化，动态调整干预措施。同时，医共体成员单位实现检验检查结果互认互通，落实“基层检查，县级报告”同质化管理模式，减少重复检查，优化资源配置。以糖尿病患者为例，基层卫生院通过共享的血糖监测数据，可快速判断患者病情是否需要转诊至县级医院，县级医院的诊疗方案也能实时反馈至基层，确保患者获得全流程、无缝隙的医疗服务。目前，医共体内已通过慢病管理平台建档2.2万余人，覆盖高血压、糖尿病等六大慢性病患者9713人，高危及一般人群1.3万余人，累计完成县乡双向转诊1万余人次，充分彰显数据贯通在提升慢性病管理效能、促进优质医疗资源下沉中的重要价值。

三、能力筑基：以技术下沉为径，夯实基层服务的长效性

面对我县基层资源分布不均、慢病服务效率低下、面对长效治理需求，我院针对基层慢性病管理能力薄弱的现状，创新构建“输血+造血”双轮驱动模式，通过“培训+督导+示范”三位一体的赋能机制，推动优质医疗资源下沉，全力实现县乡服务同质化目标。

（一）构建系统化培训体系，强化基层服务根基

1.病历质控教学化：香河县中医医院以病历质控为核心，每月组织院内专家团队对基层医疗机构的慢性病诊疗病历进行深度分析与指导，将质控工作转化为“现场教学课堂”。针对基层高血压患者用药不规范、治疗方案单一等问题，专家结合实际病历，详细解读诊疗指南，并传授个性化用药策略，从2024年7月开始已累计开展14场次，指导病例159份，有效提升基层医护人员的临床思维与规范操作能力。

（二）打造示范引领矩阵，推动全域质量提升

1.分级诊疗示范先行：蒋辛屯、钳屯、淑阳、钱旺、安平中心等五家乡镇卫生院作为分级诊疗示范试点，从诊疗流程优化、特色专科建设、信息化应用等维度进行重点打造。通过标准化流程设计、特色专科技术培训及信息系统互联互通，树立基层慢性病管理标杆，并以经验推广会、现场观摩等形式，带动全域基层医疗机构服务质量整体提升。

2.闭环式持续改进机制：建立“问题反馈—专项培训—效果评估”的闭环管理模式。针对基层慢性病随访不及时、数据录入不规范等问题，已开展近百场培训，运用量化指标对培训效果进行追踪评估，确保基层能力提升工作科学、持续推进。这一系列举措通过精准赋能与长效管理，切实夯实了基层慢性病管理服务根基。

四、服务升级：以多学科协作为翼，提升患者管理的连贯性

香河县中医医院针对慢性病治疗碎片化、服务衔接不畅的痛点，以多学科协作为核心，创新设计并实施慢性病服务包，推动医疗服务从单一治疗向全周期健康管理转型。

通过整合临床专科（内分泌科、心血管科等）、医保、财务等多部门资源，医院构建起“住院诊疗—出院随访—签约管理”的闭环服务链条。以糖尿病患者为例，住院期间，由内分泌科主导制定个性化降糖、并发症干预方案，中医科介入提供饮食、运动调理建议；出院后，慢病管理中心团队通过电话、微信等方式定期随访，监测血糖指标，指导用药调整；患者签约慢病管理服务后，可享受中医药特色服务、线上专家咨询、复诊提醒、检查、检验预约等增值服务。医保部门同步优化报销流程，减轻患者经济负担，财务系统实现服务包费用一站式结算，提升就医便捷性。

在动态管理机制下，多学科团队通过信息化平台实时共享患者健康数据，针对病情变化及时调整管理策略。这种协作模式不仅保障了医疗服务质量，还通过主动关怀与个性化服务增强患者粘性。数据显示，签约服务患者的复诊依从性提升60%，满意度达92%，形成“服务优化—满意度提升—依从性增强”的良性循环，有效破解慢性病患者管理难、复发率高的难题，为县域慢性病防控提供可复制的服务升级路径。

五、宣教创新：以多元载体为媒，筑牢全民健康防线

香河县中医医院立足慢性病“防大于治”理念，构建“线上+线下”“传统+创新”融合的健康知识宣教体系，通过多样化渠道与特色活动，推动健康知识普及与中医文化传播，切实提升居民健康素养。

1.线下活动精准覆盖：医院组建专业宣讲团队，开展健康知识巡讲“六进”活动（进学校、社区、企业、机关、村街、养老院），针对不同年龄、职业人群定制科普内容和慢性病筛查，如为老年人讲解慢性病防治与急救技能，为职场人群普及亚健康调理知识。截至目前，累计开展170场巡讲，吸引7000余人参与，有效增强群众疾病预防意识与应急处理能力。累计开展义诊近300次，派出医护人员4200余人次，筛查慢病患者超2万人次。此外，医院自主设计的“中医健康大篷车”车内配备诊床、独立卫生间及中医治疗器具，深入医疗资源薄弱区域与偏远村街，提供刮痧、拔罐、针灸等中医适宜技术服务。让群众在家门口享受优质中医服务，显著提升中医诊疗的可及性与认可度。

2.线上传播突破边界：医院创新宣教形式，将专业知识转化为短视频，通过新媒体平台广泛传播；依托信息化系统，针对不同健康状况人群推送个性化健康指导，累计实现2万余人次精准干预，推送健康知识超40万次，打破时间与空间限制，扩大宣教覆盖面。

3.特色活动深化影响：以“八段锦、太极拳推广”为抓手，医院组织职工在广场、公园开展太极拳、八段锦展演与教学活动，并举办院内职工太极拳大赛，以赛促学、以学促宣。活动吸引大量群众参与，不仅弘扬了传统养生文化，更激发全民参与健康管理的热情。同时，结合中医健康大篷车与“中医六进”活动，医院将健康科普与中医文化传播有机结合，通过现场演示、互动体验等形式，推动中医药服务融入机关、村街、企业、社区、校园、养老院，形成“文化浸润—知识普及—行为改变”的健康促进模式，为慢性病防控构筑坚实的群众基础。

通过系统化慢病管理体系建设与专科能力提升战略，香河县中医医院实现了医疗服务质量与患者满意度的双重突破。医院持续拓展内科系统专科建设，临床科室数量从3个增至7个，为患者提供更全面的专科诊疗服务；同时，三四级手术占比从30%跃升至70%，技术水平显著提升。2024年门诊量达52万人次，较2023年，同比增长9.5%，其中慢病专科增长尤为突出，高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等专科门诊量分别增长28%、19%、25%、12%。2025年，医院日均门诊量已接近县人民医院，展现强劲发展势头。复诊率数据更直观反映患者对服务的高度认可，2023-2025年3月期间，冠心病、高血压、糖尿病复诊率分别提升16、9、7个百分点，印证了医院在慢性病全周期管理、多学科协作服务等方面的显著成效。

案例对外成果

自2022年12月香河县中医医院成立慢病管理中心以来，通过创新实践与体系化建设，在县域慢病管理领域取得了突出成果。2023年3月获批成为县域慢病管理中心建设单位，并于次年5月顺利通过认证，标志着其管理模式与服务能力达到行业标准。2024年7月，被河北省卫健委列为县域医共体慢病管理能力提升省级试点单位，充分体现省级层面的高度认可。

在荣誉奖项方面，医院多次斩获权威殊荣。2023年，在“县域慢病管理案例征集活动”中，香河县中医医院荣获县域慢病管理创新亮点单位奖，胡艳霞获评县域慢病管理典型个人案例奖；2024年，医院再度荣获慢病管理模式创新案例单位奖，张洪伟获县域慢病管理典型个人案例奖，充分展现团队的卓越实践能力与创新成果。此外，李瑞峰书记当选县域慢病管理中心专家委员会委员和河北省中医药学会卒中专业委员会第一届主任委员，进一步提升医院在慢病管理领域的学术影响力与话语权。这些成果不仅彰显了医院在慢病管理模式、技术创新、人才培养等方面的显著成效，更为全国县域慢病管理工作提供了可复制、可推广的“香河经验”。

未来香河中医医院的慢性病管理工作将通过战略驱动进一步实现制度重构，从而打破部门壁垒、实现从治病为中心向健康管理为中心的彻底转变，使用技术融合让数据联动，服务精准起来、患者参与进来，方能破解“慢病快增”困局，从而开启全民健康新格局。