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高原慢病管理的实践样本：青海红十字医院妇产科子宫内膜异位症防治之路

作者：青海红十字医院阅读: 98 次来源：基层卫生人才工作委员会

王志雯、马莲蓉、杨爱萍、魏顺英、张丽萍、王春梅、潘丽杰

青海红十字医院

在慢性疾病管理日益成为基层医疗核心任务的背景下，子宫内膜异位症（EMs）作为一种病程长、易复发、需长期干预的妇科慢性病，在青藏高原牧区的防治面临特殊挑战。青海红十字医院妇产科作为青海省国家级重点专科、卫生部四级妇科内镜手术培训基地，立足牧区实际，以“能落地、可执行、见实效”为原则，构建贴合高原特点的EMs慢病管理体系，用扎实的基层实践诠释慢病管理的核心要义。

一、高原牧区EMs的慢病特性与管理痛点

子宫内膜异位症绝非“一次性治愈”的急症，其病灶反复出血、盆腔粘连渐进加重的特点，决定了它需要长期跟踪、持续干预的慢病管理模式。在平均海拔3000米以上的青海牧区，这种慢病属性与高原环境、医疗条件相互交织，形成了亟待破解的管理难题。

（一）疾病本身的慢性迁延性

EMs患者的痛经、盆腔疼痛等症状会随病程进展逐渐加重，即使通过手术剥除囊肿、松解粘连，术后仍需长期用药抑制病灶复发。临床统计显示，若术后缺乏规范随访与用药管理，1年复发率可高达28%，且复发次数越多，治疗难度越大，严重影响患者的生活质量与劳动能力。这种“治疗-复发-再治疗”的循环，让EMs成为典型的慢性疾病管理对象。

（二）牧区慢病管理的现实阻碍

青南牧区涵盖7个州县，草原广袤、交通不便，牧民居住分散，给EMs慢病管理带来多重现实困难：

• 随访“断档”普遍存在：牧区患者术后前往省级医院复查，单程需辗转数天，交通成本高达数千元，许多家庭因经济负担放弃随访，术后规范随访率曾长期低于50%；

• 健康认知薄弱：牧区女性多将痛经视为“女人必经的苦”，对EMs的慢性进展性认知不足，早期不会主动就医，确诊时往往已出现严重粘连；

• 基层管理能力不足：乡镇卫生院缺乏专业妇科医生，仅能处理基础健康问题，无法开展EMs术后随访评估、用药指导等专业管理工作；

• 环境与生活习惯影响：高原高寒缺氧环境易导致内分泌紊乱，加重病情；牧民长期户外劳作、饮食中高脂肪摄入较多，也增加了慢病控制的难度。

这些痛点使得牧区EMs管理长期停留在“手术完成即治疗结束”的阶段，未能形成“筛查-治疗-随访-康复”的完整慢病管理闭环。

二、扎根牧区的慢病管理体系：青海红十字医院的“3+2+1”实践

作为青海省妇产科医联体牵头单位、青海省妇产科质控中心，青海红十字医院妇科深知：慢病管理不能“纸上谈兵”，必须立足牧区实际，构建“接地气、能落地”的管理模式。为此，科室以自身技术优势为支撑，联动基层医疗资源，打造了“3+2+1”医防融合慢病管理体系。

（一）三级联动网络：让慢病管理在牧区“有支点”

针对牧区医疗资源分散的问题，体系以“分级负责、就近管理”为原则，构建“省级医院—州县医院—乡镇卫生院”三级管理网络，将慢病管理责任落实到具体机构：

• 省级医院：重临床、强培训

青海红十字医院妇科作为核心，发挥国家级重点专科技术优势，制定《牧区EMs慢病管理规范》，明确筛查指标、手术标准、术后用药方案与随访频率。针对基层转诊的复杂病例，通过腹腔镜技术（省内率先开展单孔腹腔镜手术，年完成微创术1800余例）实施精准治疗，为后续慢病管理奠定基础。同时，定期接收基层医院医生进修学习，培训EMs基础管理技能。

• 州县医院：接转诊、做随访

依托7个州县医联体合作医院，培训医生掌握盆腔超声检查、症状评估、用药调整等技能，确保患者术后1个月、3个月的关键随访能在州县完成，无需长途奔波。对发现的复发苗头，及时通过医联体渠道转诊至省级医院干预。

• 乡镇卫生院：早筛查、勤提醒

作为最贴近牧民的“健康前哨”，乡镇卫生院负责两项核心任务：一是配合省级医院协助登记牧区女性基本信息，组织适龄女性参与初筛；二是对已确诊的EMs患者，每月通过电话或上门走访，提醒按时用药、记录症状变化，将信息反馈至州县医院，形成“基层提醒-州县评估-省级决策”的管理链条。

三级网络的搭建，让慢病管理从“省级医院单打独斗”变为“三级机构协同发力”，解决了“牧区患者随访无门”的难题。

（二）两支实干团队：让慢病管理在基层“有人管”

EMs慢病管理的落地，离不开专业团队的支撑。青海红十字医院妇科组建医护各一支“接地气”的团队，确保管理措施能在牧区有效执行：

• 医疗团队：巡诊带教+方案制定

由妇科主任医师、副主任医师组成的专家团队，每季度深入牧区开展巡诊，在州县医院坐诊接诊复查患者，现场指导基层医生调整治疗方案。针对复杂病例，通过“面对面带教”的方式，手把手教州县医生识别超声影像中的复发迹象，提升基层的慢病评估能力。同时，根据高原特点制定标准化用药方案，兼顾疗效与患者耐受性。

• 护理团队：随访落实+健康宣教

团队定期下乡开展工作：每月组织护士深入乡镇医院，结合义诊为术后患者提供面对面随访，每季度联合基层卫生院开展健康讲座，重点普及疾病复发的预防要点，如饮食禁忌、情绪管理及避免过度劳累等知识。同时，手把手指导患者正确记录月经周期，详细标注经量、疼痛程度及伴随症状，教会她们通过简单记录及时发现异常。还会发放图文并茂的健康手册，用牧民能理解的语言讲解“为什么要坚持用药”“出现哪些症状要及时就医”等实用知识，逐步改变患者“术后不用管”的观念。

两支团队的“上下联动”，让专业的慢病管理方案转化为基层能执行、患者能理解的具体措施。

（三）实用工具支撑：让慢病管理在草原“能落地”

为解决牧区随访记录不规范、健康宣教不精准的问题，青海红十字医院妇科开发了一系列贴合牧区实际的管理工具：

• 健康宣教资料：科普接地气

制作藏汉双语的图文手册和短视频，用牧区女性熟悉的生活场景举例，比如“为什么草原上的姑娘更要注意痛经”“手术后放牛时要注意什么”等，通过义诊等时机发放到牧民手中，让健康知识真正走进草原。

三、典型病例：从“十年忍痛”到“规范管理”的草原康复路

藏族牧民阿卓的经历，是青海红十字医院妇产科EMs慢病管理体系落地见效的生动缩影。今年34岁的她，家住青南牧区久治县，从18岁第一次来月经起，就被剧烈的痛经缠上了。

“每次来月经都像被鞭子抽，疼得只能跪在地上，厉害的时候还会吐，两三天都下不了炕。”阿卓回忆道。牧区老人说这是“宫寒”，让她多喝酥油茶、用热毛巾敷肚子，她也就一直忍着，觉得“女人都这样”。这一忍就是十年，期间疼痛越来越重，甚至平时走路快了都会觉得盆腔坠痛，但她从没想过要去医院——从家到西宁的省级医院要坐两天车，光路费就要花掉家里小半个月的收入。

2022年夏天，青海红十字医院的义诊筛查车开进了阿卓所在的草原。在乡镇卫生院医生的组织下，她抱着“试试看”的心态做了超声检查。筛查车的医生发现她的左侧卵巢有一个4厘米的囊肿，怀疑是EMs，当场帮她联系了州县医联体医院。

一周后，阿卓在州县医院做了进一步检查，确诊为“子宫内膜异位症合并卵巢巧克力囊肿”。通过医联体绿色通道，她被转诊至青海红十字医院妇科。科室专家团队为她制定了手术方案，通过腹腔镜剥除了卵巢囊肿，并松解了盆腔粘连。手术很顺利，术后第三天她就能下床活动了。

更让阿卓安心的是，出院时医生没有让她“回家养着就好”，而是告诉她：“这病像草原上的野草，手术后要好好管，不然会再长出来。” 责任护士也联系到医院翻译团队的志愿者，主动找到她，用藏语耐心讲解：“术后第一个月要去州县医院复查，每天的药要按时吃，有任何问题都可以在微信的术后随访群提问，医护人员都会在线实时解答。”

接下来的时间里，阿卓的慢病管理之路走得很扎实：医护人员每月都会电话随访询问她的用药记录，问她的疼痛情况，反复叮嘱其下次复查的时间；术后1个月、3个月，她在州县医院完成了超声复查，结果通过微信随访发给住院期间的主管医生；半年后省级专家巡诊到州县医院，特意查看了她的情况，根据恢复状态调整了用药剂量。

现在的阿卓，痛经几乎消失了，平时放牛、做家务都不受影响。她的病历本上，密密麻麻记着用药时间和症状变化，最后一页还贴着州县医院的复查报告。“以前不知道这病要管这么久，现在有医生盯着，心里踏实多了。”阿卓笑着说，“上个月去草原上剪羊毛，我一天能剪20只羊，换以前想都不敢想！”

四、看得见的成效：牧区EMs慢病管理的落地成果

经过扎实推进，青海红十字医院妇产科的EMs慢病管理体系在牧区逐步见效，从疾病控制到健康观念都发生了实实在在的改变。

（一）慢病控制指标显著改善

基层随访网络的完善，让牧区患者的术后规范随访率从47.1%提升至92.3%，绝大多数患者能按要求在州县医院完成复查。规范的用药指导与及时干预，使术后1年复发率明显降低，患者痛经症状明显减轻，以往“疼得满地打滚”的情况大幅减少。州县医院医生反馈：“现在患者按时来复查，我们能及时调整用药，复发的人少了，重症病例也少了。”

（二）基层管理能力稳步提升

通过“专家巡诊+带教培训”，7个州县医院均能独立开展EMs术后超声复查与基础用药指导，医联体乡镇卫生院医护人员掌握了慢病随访基本技能，成为牧区慢病管理的“主力军”。微信随访广泛使用，让随访从“口头询问”变为“有据可查”，管理规范性显著提升。

（三）患者健康观念与生活质量提升

随着健康宣教的深入，牧区女性对EMs的认知明显改变。像阿卓这样主动参与筛查、坚持术后随访的患者越来越多，牧区女性主动参与筛查的意愿明显提高，因疼痛导致的误工天数较前减少，家庭经济负担明显减轻。乡镇卫生院的护士说：“现在牧民来看病，会主动问‘我的病要怎么管’，不再是做完手术就再也不来了。”

五、慢病管理的高原启示：从实践中提炼的落地经验

青海红十字医院妇科的EMs慢病管理实践，之所以能在高海拔牧区落地见效，核心在于坚持“从实际出发，做有用的管理”，其经验对高原地区慢性病防治具有重要借鉴意义。

（一）管理网络必须“沉下去”，贴近患者才能管好慢病

慢病管理的关键在基层，只有将管理节点设在患者“够得着”的州县医院、乡镇卫生院，才能解决随访难的问题。青海红十字医院通过医联体将技术与责任下沉，让患者在“家门口”就能完成复查，这种“就近管理”模式是高海拔地区慢病管理的核心要义。

（二）专业团队必须“接地气”，沟通顺畅才能落实管理

针对牧区多民族聚居的特点，用双语沟通、用通俗方式宣教，让患者真正理解管理的重要性，才能提高依从性。基层联络团队的“本土化”优势，让专业医疗知识转化为牧民能接受的语言，这是慢病管理落地的重要保障。

（三）管理工具必须“够实用”，简单易行才能持续推行

在牧区，复杂的信息化系统、繁琐的记录方式难以推行。青海红十字医院用纸质随访手册、移动筛查车等“简单有效”的工具，降低了基层执行难度，确保管理措施能长期坚持。

作为青海省国家级重点专科，青海红十字医院妇产科的EMs慢病管理实践，没有依赖复杂的技术手段，而是立足高原实际，用“三级网络+基层团队+实用工具”的朴素模式，破解了牧区慢性病管理的难题。这种扎根基层、求真务实的做法，不仅守护了高原女性的健康，更为高海拔地区慢性病管理提供了可复制、可推广的“青海经验”，让慢病管理真正在草原上落地生根、开花结果。