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紧密型医联体框架下中医药特色医防融合模式创新

作者：黑龙江省中医药科学院阅读: 48 次来源：基层卫生人才工作委员会

于杰

黑龙江省中医药科学院

哈尔滨市南岗区曲线社区卫生服务中心

以《健康中国2030》提出的“构建医防协同机制”和“全生命周期健康管理”为纲领，结合《“十四五”中医药发展规划》“推动中医药基层全覆盖”要求，明确将中西医协同发展、紧密型医联体建设及“一老一小”健康服务作为基层医疗改革重点任务。但随着老龄化加剧和慢性病负担加重，基层医疗卫生机构面临“防”与“治”割裂、资源分配不均、服务能力不足等挑战。与此同时为响应国家“医防融合”政策及家庭医生服务“六个拓展”“三个延伸”战略，推动基层医疗服务与中医药文化深度融合，提升健康公平性。

哈尔滨市南岗区曲线社区卫生服务中心（以下简称曲线中心或中心）成立于2010年，是黑龙江省中医药科学院（以下简称总院）领办的基层医疗卫生机构，曲线社区服务人口数为29330，区域人口老龄化加速，基层医疗机构面临服务能力薄弱、资源配置失衡、健康管理连续性不足等现实挑战，主要挑战如下：

1. 资源分配失衡与基层能力不足

基层医疗机构普遍面临人力资源短缺、设备落后、技术能力薄弱等问题。例如，乡镇（社区）卫生服务机构的全科医生业务水平参差不齐，难以满足慢性病管理、术后康复等需求，导致患者对基层信任度低，更倾向于直接转诊至上级医院。同时，基层医疗机构缺乏与上级医院的信息共享平台，患者诊疗数据无法实时互通，资源碎片化：检查检验结果与上级医院互认不足，重复诊疗增加患者负担；慢病管理缺乏有效转诊机制度，影响转诊效率与连续性。

2. 患者依从性与信任度低

长期形成的就医习惯使患者更依赖大医院，对基层医疗机构的诊疗质量和连续性持怀疑态度。尤其在慢性病管理中，患者担心基层无法提供与大医院同质化的中西医结合服务，例如中药质量控制或针灸技术规范性。

3. 技术短板

中医药适宜技术应用率低，缺乏技术下沉与人才培养机制，专业人员培训不够全科医生专科技术不足，与现代医学协同不足。

4.转诊机制不健全

双向转诊缺乏统一的标准和流程，存在“转上容易转下难”的现象。例如，上级医院为缓解病床压力可能过早下转患者，而基层因技术能力不足难以承接，导致患者重复就诊或治疗中断。

为全面提升曲线区域健康服务水平，曲线中心结合实际情况制定分阶段发展目标：短期（1-3年）以服务效能与质量提升为核心，重点推进家庭医生签约率提升至85%以上，高血压/糖尿病规范管理率提升至64%以上，实现检验结果互认，以减少20%重复诊疗；同步健全“一老一小”健康服务体系，将老年人中医药健康管理率提升至74%以上，并通过双向转诊快速响应机制（≤3小时）优化诊疗流程。

长期（5年规划）着力构建“预防-精准诊疗-智慧康复”全周期健康管理体系，全面建成“15分钟中医药健康服务圈”，打造省级医防融合示范标杆，形成可复制的“中医药+医联体”协同模式，实现从基础服务覆盖到高质量健康管理的系统性升级。

曲线中心为探索紧密型医联体一体化管理模式，推进家庭医生服务“六个拓展”“三个延伸”，构建"预防-诊疗-康复-护理"一体化体系，具体做法如下：

（1）组织架构：实行总院（黑龙江省中医药科学院）-社区中心（曲线中心）垂直管理，签订紧密型医联体双向转诊协议书，由总院医务处统筹医联体资源调配与政策落地。

（2）管理模式：借助一体化管理优势，探索分级诊疗工作，借助承办医院的紧密型医联体优势，大力推进分级诊疗内涵建设：曲线中心为三甲医院承办的基层卫生机构，与承办机构为同一法人，人、财、物为院统一管理，检验科化验项目除临检项目以外，统一纳入院化验中心集约化管理，真正实现社区与三甲医院结果互认；彩超、DR、CT、核磁等影像资源与分院资源共享；曲线中心所有采购须经总院统一进行，确保合理合规，特别中药饮片的集中采购，保证了中医适宜技术用药的同质化；院里医务处牵头，真正落实医联体专家出诊、远程会诊、转诊绿色通道、上下转诊等分级诊疗政策，辖区百姓在家门口真正享受到三甲医院的医疗资源。

（3）人才协同机制

专家下沉机制：总院针灸脑病科、骨科、皮肤科、康复科等5个重点科室专家每周固定1~2天社区坐诊，年累计派驻专家320人次；

双向培养体系：社区全科医生每年赴总院轮训至少1个月，总院专科医生定期参加社区的义诊、讲座等活动；

家庭医生团队构成：由三甲专科医生、全科医生、公卫医师、中医师组成，实行网格化分片管理，借助基层卫生服务平台，管理好诊前诊后的老年人、慢病等重点人群，针对需求结合公卫项目及特色慢病服务包项目，总院给看结果，扩大签约履约覆盖面，配合总分院临床科室主任专家随访管理好出院及门诊患者，打通双向转诊绿色通道，实现健康管理“闭合环”。

特色创新工作

整合国家、省、市三级政策资源，利用紧密型医联体优势，创新驱动医防协同机制建设，构建整合性健康服务新体系，助力健康中国战略实施。

1.脑卒中高危因素筛查及“两癌”“四高”项目筛查

随着人口老龄化加速，脑卒中、肿瘤及“四高”（高血压、高血糖、高血脂、高尿酸）已成为社区的主要公共卫生负担。2023年社区流行病学调查显示：40岁以上人群高血压患病率达37.2%，糖尿病患病率14.8%，脑卒中发病率较2019年上升21%。与此同时，居民健康意识薄弱、筛查依从性低等问题突出，在此背景下，中心承接2024年度国家脑卒中高危人群筛查和哈尔滨市“两癌”“四高”免费筛查两大民生项目，探索“筛查-干预-管理”一体化的医防融合模式。

具体做法

（1）构建三级联动工作网络，实施全流程闭环管理架构

依托医联体机制，成立专项工作组（中心主任担任组长，哈尔滨医科大学附属第二医院神经内科、内分泌科专家组建技术指导组，街道办事处、社区网格员负责动员协调），建立“社区初筛-三甲医院确诊-社区随访”的三级联动工作网络，实施健康管理闭环；

（2）构建"三阶递进式"防控网络：

① 初筛层：应用《心脑血管病危险因素调查表》、龙江华大小程序等工具，通过老年体检、慢病随访、家庭医生签约等途径，对符合要求人群（脑卒中项目是40岁以上人群，“两癌”“四高”项目要求45-64岁常住人口）完成基本信息、生活方式、疾病史采集，脑卒中项目人群同时开展血糖、血脂、同型半胱氨酸检测，结合检查结果进行风险分层（低危、中危、高危）。“两癌”“四高”项目人群通过基因检测（胃癌、结直肠癌）及“四高”指标检测（血压、血糖、血脂、尿酸）实现早筛。

② 精筛层：利用医联体下沉专家驻点开展高危人群专项检测（颈动脉超声、糖化血红蛋白等）；

③ 干预层：脑卒中项目人群建立"红黄蓝"三级预警档案，配套个性化健康管理方案；中低（黄、蓝）危人群：开展中医体质辨识指导下的八段锦养生训练营，配合代茶饮健康干预，年度健康评估，强化生活方式指导；高危（红）人群：6个月、12个月随访，纳入家庭医生签约重点管理，开展MRS评分及CT复查；开通"中医专家+全科医生+健康管理师"门诊通道，实施药物+针灸+膳食综合干预；

“两癌”“四高”项目人群由全科医生制定个性化干预方案（如糖尿病患者的饮食-运动-用药联合计划）；每季度开展健康指标复测，数据同步至区域卫生信息平台。

（3）健康宣教体系化：分层宣教策略

普通居民：通过社区讲座、宣传栏普及“中风120识别法”走进黑龙江省红十字会健康大讲堂抖音直播间科普脑卒中防预防相关知识；

高危人群：开展小组式健康教育，重点讲解HbA1c的临床意义、颈动脉斑块防治要点；

患者群体：每月举办“慢病自我管理健康讲座”，培训血压/血糖监测、急救技能。

通过短视频发布“四高饮食”“降压药服用误区”等科普内容，累计播放量超5万次。

（4）质量控制与数据闭环

①全流程质控：设立专职质控员，核查问卷完整性（漏项率＜1%）、检测设备校准（每日质控记录）、数据直报及时性（24小时内完成）。

②信息化支：应用国家脑卒中筛查平台及哈尔滨市全民健康信息平台，实现筛查数据实时上传、高危人群自动预警、随访任务智能提醒。

2.健康中国行动----儿童青少年近视项目

在深化医疗改革背景下，黑龙江省中医药科学院与曲线中心通过紧密型医联体建设，创新打造儿童青少年近视"防-筛-治-管"全周期健康管理体系，实现优质医疗资源精准下沉与高效协同。该体系依托三大核心机制形成闭环管理，主要工作流程及做法如下：

（1）通过"双下沉"实现服务扩容，组建了以中心主任为组长，黑龙江省中医药科学院眼科主任、曲线中心办公室负责人为副组长，曲线中心医生、护士等人员为组员的项目领导小组，建立标准化近视防控技术路径，创新应用中医适宜技术，形成中西医结合特色防控方案。

（2）在区中小学保健所的统筹部署下，由黑龙江省中医药科学院承办的曲线社区卫生服务中心作为项目实施单位，针对南岗区小学6-12岁儿童青少年进行视力筛查。并根据筛查及签订知情同意书结果对临床前期、轻度近视、中度近视学生进行中医适宜技术防控近视干预。

（3）依据《中医适宜技术防控儿童青少年近视试点实施方案》，构建"一人一档"电子健康数据库，并适时动态更新。

（4）曲线中心通过妈妈课堂、科普讲座等形式，为学校老师及家长多次普及近视眼防治知识、早筛查、早干预的重要性、中医适宜技术防治近视眼的优势等知识。通过儿童体检、接种疫苗等时段为辖区适龄儿童做视力筛查，及时发现早期干预。结合国家公卫中医药健康管理项目，对儿童家长进行生活起居、饮食调养、穴位按摩等中医药特色的个体化宣教指导，及时转介入组，受到家长欢迎。

（5）项目执行期间，曲线中心耳穴压丸项目组成员发挥中医药特色优势，通过微信群、微信公众号、讲座、微信视频号等多种途径进行宣传，累计共制作发布中医适宜技术耳穴压丸防控儿童青少年近视系列科普视频20余个、科普文章30余篇，通过以上几种方式向所有师生和家长详细介绍耳部轮廓解剖及定位、耳穴压丸项目简介、耳穴压丸作用原理、耳穴压丸操作方法、耳穴压丸注意事项、推拿按摩防控青少年近视、中药熏蒸防控青少年近视以及中医防控青少年近视的药膳食疗等知识，培训采取理论授课、现场模拟、疑难问题解答形式进行，线上线下气氛活跃，收到师生和家长好评。累计开展线上健康指导500余次，线下入校定点干预30余场，为校医、家长举办培训讲座4次，举办大型眼科义诊活动2次，从而建立校医-家庭-专科医生三级联防体系。

（6）曲线中心为提高家长对项目的认知度和依从性，设计制做了中医适宜技术耳穴压丸项目档案手册，宣传海报，内容涵盖中医药健康素养、耳部轮廓解剖及定位、耳穴压丸项目简介、耳穴压丸作用原理、耳穴压丸操作方法、耳穴压丸注意事项等，为提高其使用性，手册内设计了此项目儿童的相关信息和干预频次、时间、家长签名等动态使用信息，一式两份，作为中心和家长同步掌握干预情况的依据。

（7）利用紧密型医联体专家下沉优势，开展院内业务及演练培训10余次，提高技术操作人员能力水平，确保干预技术操作规范性、同质性。

实施成效与反响

1.量化指标：

专家下沉：在院里紧密型医联体模式支持下，2024全年8位专家社区坐诊，惠及基层就诊人群，全年共诊疗3000余人次；全年通过绿色通道向总分院转诊患者512人次，让百姓在家门口即能享受到三甲中医院专家的诊疗服务和转诊便利。

中医适宜技术服务应用：自2023年培育开展中医护理门诊工作，开展了3类10余项中医适宜技术，并引入了火龙罐疗法，全年共为2534人次提供了适宜技术干预，其中艾灸810人次，刮痧152人次，拔罐197人次，离子导入673人次，耳穴压丸412人次，穴位贴敷215人次，中药熏蒸75人次，进一步验证了中医护理在基层医疗服务中的独特价值和广泛适用性。

人员培训：2024年全年派出5人110个工作日到南岗分院进修学习。参加省、市、区各基层专题培训班78人次，持续提升医疗工作的规范性和接诊能力。

2.实质性成果：

（1）筛查效能显著提升

脑卒中筛查完成率101.5%（2030/2000），高危人群颈动脉斑块检出率31.2%；

“两癌”“四高”筛查完成率103.08%，发现糖尿病前期人群184例，胃癌风险阳性者29例；

脑卒中高危人群检出率29.6%（601/2030），高于全国平均水平（25.2%）；新发现糖尿病病例89例、颈动脉斑块患者127例。

三年累计完成了南岗区三所小学6-12岁儿童青少年的视力筛查5000余人次，累计干预20000余人次。2024年完成参与项目有1176人，在项目阶段前后，针对视力变化如下：右裸眼视力干预效果（231人视力上升,688人维持视力不变，89人视力下降）；左裸眼视力干预效果（242人视力上升，659人维持视力不变，107人视力下降）。

3.服务能力升级

（1）家庭医生签约率提升至61%，重点人群家庭医生签约率100%。健康档案动态使用率达65%。高血压患者基层规范管理服务率为64.63%，管理人群血压控制率为68.91%，2型糖尿病患者基层规范管理服务率65.37%，管理人群血糖控制率61.58%，老年人中医药健康管理率74.67%，0-36个月儿童中医药健康管理服务率93.07%。

4.社会影响力：获媒体包括哈尔滨新闻、新晚报、龙头新闻等媒体报道30余次，经验在第十届海峡两岸全科医学大会推广；医防融合案例在全国首届医防融合大会上做经验交流，于杰主任获首届医防融合实践先锋；孵化省级课题1项（《酵豆粥食养对糖脂代谢的改善》）；

典型案例：

案例1 患者故事

上下转诊机制与中西医结合助力脑梗死康复——哈尔滨市南岗区曲线社区卫生服务中心转诊实践案例

发病与初诊经过

2025年2月6日（正月初九）上午10时许，潘某因“左上肢突发无力伴麻木1周”至曲线社区卫生服务中心就诊。患者自述症状逐渐加重，左上肢无法自主抬起，持物困难，麻木范围扩大。接诊医生宁宽迅速进行查体：患者神志清晰，血压133/81mmHg，左上肢肌力3+级，Brunnstrom评定左上肢及手部均为4级，结合症状初步诊断为“脑梗死”。

医联体协作：绿色通道高效转诊

考虑到脑梗死需紧急干预，宁医生立即启动医联体转诊机制，联系上级合作单位——黑龙江省中医医院针灸脑病六科梅成主任。经远程病情沟通，梅主任确认需住院治疗，并开通绿色通道优先收治。当日13:33，患者即完成转诊手续入院，全程仅3小时，远超常规转诊效率（普通流程需48小时以上）。

上级医院中西医结合治疗

在黑龙江省中医医院住院期间，梅成团队采用“现代医学+中医特色”综合方案：

急性期干预：静脉溶栓改善脑循环，结合中药汤剂（活血化瘀方）调节气血；康复阶段：电针刺激患侧穴位（如曲池、合谷）、艾灸温通经络，辅以肢体功能训练。经14天系统治疗，患者左上肢肌力恢复至4级，麻木感显著减轻，于3月19日出院。

社区康复与健康管理

3月20日，潘某返曲线社区卫生服务中心进行社区级康复：

1. 中医特色技术应用：传统针灸联合中波照射，促进神经肌肉功能恢复；局部放血疗法缓解手部僵硬，推拿疏通经络；

结合“三伏贴”增强体质，预防卒中复发。

2. 全程健康管理：签约家庭医生服务，纳入“贵新医疗团队”专项管理；免费体检监测血压、血脂等卒中危险因素；制定个性化康复计划，定期随访。经2周社区康复治疗，患者手部功能完全恢复，生活质量显著提升。

患者反馈与社会效益

潘某多次感慨：“从发病到康复，每一步都‘快’且‘准’！社区医生及时发现、大医院精准治疗、回家后还能继续康复，省时省钱更省心！”

启示：哈尔滨市南岗区曲线社区卫生服务中心通过紧密型医联体协作与中西医结合模式，实现“急病快速转、慢病精准管、康复回社区”的良性循环，为基层脑血管疾病防治提供了“南岗样板”。

4. 经验总结与推广

成功要素：依托紧密型医联体实现“检验互认、药品共享、专家下沉”；

医联体协同价值：基层首诊-上级救治-社区康复的闭环管理，缩短救治时间窗；

资源下沉实效：中医适宜技术（针灸、刮痧、耳穴压丸等）低成本适宜技术显著提升居民依从性，在社区的高水平应用，降低患者经济负担；

局限性：基层信息化水平待提升（如人工智能辅助决策应用不足）；

推广建议：

适用场景：老龄化突出、中医药文化基础较好的社区；

复制路径：制定《中医药医防融合操作手册》，强化“专家下沉+全科培训”机制，建立区域医联体资源共享平台。