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基于上海市慢性病健康管理支持中心建设下的智慧赋能型慢病健康管理路径探索

作者：上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心阅读: 20 次来源：基层卫生人才工作委员会

陈伟、徐柯、盛飞、王多社

上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心

一、背景与动因

慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的主要疾病负担，随着人口老龄化进程加快，高血压、糖尿病等慢性病的患病率持续攀升。面对这一重大公共卫生挑战，南翔镇社区卫生服务中心积极响应《“健康中国2030”规划纲要》和《上海市防治慢性病中长期规划》要求，以慢性病健康管理为突破口，探索医防融合新模式。

南翔镇位于上海市嘉定区东北部，是一个人口密集、老龄化程度较高的城镇。据统计，南翔镇60岁以上老年人口占比超过30%，高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病的患病率持续升高。传统的慢性病管理模式存在防治分离、资源分散、服务碎片化等问题，难以满足居民连续化、整合型的健康服务需求。为破解这一难题，中心在嘉定区卫健委的领导下，在上海市率先开展慢性病健康管理支持中心建设工作，旨在打造一个集风险筛查、健康评估、监测随访、综合干预和健康教育于一体的综合性平台。

中心在基础条件方面具有显著优势：一是硬件设施完备，拥有独立的功能区域，配备了身高体重测量仪、血压仪、血糖仪等多种标准化采集设备；二是人才队伍结构合理，中心主任盛飞是上海市优秀社区卫生管理者，带领一支专业技术团队；三是政策支持有力，嘉定区将慢性病防控作为健康嘉定建设的重点任务，给予了充分的政策支持和资源保障。

二、总体框架与特色

南翔镇社区卫生服务中心慢性病健康管理支持中心的建设，秉持“以人民健康为中心”的理念，以“医防融合、精准管理、数字赋能”为原则，构建了一个多层次、全方位的慢性病综合防治体系。中心的设计理念是从传统的“以疾病为中心”转向“以健康为中心”，从“保治病”转向“保健康”，实现预防、医疗、慢病管理为一体的服务链条。中心的架构设计遵循“三级协同”模式，以慢性病健康管理支持中心为核心，向下连接7个标准化社区卫生服务站，向上与区域医疗中心（南翔医院）和市级医院建立双向转诊和技术支持关系。这种设计确保了慢性病管理的连续性和协调性，形成了“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的有序就医格局。

中心的工作运行具有三大特色：一是服务整合化，将健康自测、科普长廊、专病门诊、3+X门诊等功能有机融合，实现“医中有防”、“防中有医”的无缝衔接；二是技术标准化，针对高血压、糖尿病等主要慢性病，制定标准化的筛查路径、诊疗路径和管理路径，确保服务质量的同质化和规范化；三是管理精细化，基于居民健康档案和电子病历数据，开展风险评估和风险分层，提供个性化、精准化的健康管理服务。

三、主要做法与实施路径

（一）完善服务网络，构建15分钟健康服务圈

南翔镇社区卫生服务中心以“双签约”、“1+1+1”家庭医生签约服务为依托，深化标准化社区卫生服务站建设，促进卫生站点功能全面融入社区为老服务。中心实现了南翔镇7个社区卫生服务站业务用房、科室设置、人员配备、药品管理、设施设备、信息建设、服务内容等的标准化建设。利用区域临检、心电远程中心等支持，在社区卫生服务站开展老年人健康体检、慢病筛查等服务。站点配备了24小时动态心电记录仪、动态血压监测仪、动态血糖监测仪、智能健康指环血氧检测等先进设备，确保居民在社区就能获得必要的检查和用药服务。

（二）强化流程管理，实现全程连续服务

中心针对慢性病管理的各个环节，构建了“筛查-诊断-治疗-随访-康复”全流程服务模式，确保慢性病患者获得连续、完整的健康服务。

1.风险筛查与早期诊断。中心在曙光社区卫生服务站等多个站点设立慢病筛查室，提供骨质疏松、肺癌、房颤、大肠癌等多种慢性病的早期筛查服务。例如，采用C13呼气试验检测幽门螺杆菌，为居民提供便捷的大肠癌筛查服务（居民可按要求留取排泄物送到站点进行隐血检测）。这些筛查服务有助于早期发现疾病隐患，实现早诊断、早治疗。

2.标准化诊疗。中心针对社区常见慢性病，开设了9个慢性专病门诊，包括高血压、糖尿病（MMC）、呼吸系统疾病、脑卒中、心血管疾病、骨关节病、慢性肾脏病（CKD）、消化疾病及社区肿瘤。每个专病门诊都制定了标准化的诊疗路径，确保了诊疗服务的规范性和质量。

3.跟踪随访与综合干预。对于确诊的慢性病患者，中心建立了个案管理档案，由家庭医生团队提供定期随访和健康指导。根据患者的风险等级，实行分级分类管理：低风险患者以健康教育和社会支持为主；中风险患者加强生活方式干预和药物治疗；高风险患者则转入专病门诊或上级医院接受专科治疗。

4.双向转诊。中心与上级医院建立了顺畅的双向转诊机制，对于病情控制不稳定或出现并发症的患者，可以及时转诊至上级医院；当患者病情稳定后，再转回社区继续管理，形成了“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”的合理就医秩序。

（三）整合人力资源，构建多维协作团队

中心创新人才使用机制，整合多方人力资源，形成了“管理团队+专业技术团队+志愿者团队”的多维协作模式。

1.管理团队。由中心主任盛飞领衔，负责中心的总体规划、资源协调和质量管理。盛飞主任作为上海市优秀社区卫生管理者，凭借其丰富的管理经验和创新理念，为中心的发展提供了强有力的领导保障。

2.专业技术团队。包括全科医生、专科医生、公卫医师、康复师、中医师、护理人员等多专业背景人员。中心通过整合家医力量，将家庭医生从个人签约向团队签约延伸，重新选配团队队员，新增医共体总院下派的专科医生，各成员相互配合，提供覆盖慢病患者评估、干预、治疗、转诊、随访、体检、宣教于一体的全流程健康服务。

3.专家支持团队。依托医联体建设，邀请二三级医院专家定期到中心坐诊和技术指导。这些专家不仅参与疑难病例会诊，还帮助培训社区医务人员，提升基层团队的慢性病管理能力。

4.志愿者团队。中心招募和培训了一批志愿者，为居民提供导诊、协助自测设备使用等服务。志愿者团队是中心人力资源的重要组成部分，有效缓解了专业技术人员的工作压力，提升了服务效率。

此外，中心还注重人才队伍建设，开展基层卫生人才慢病管理培训活动，组织县镇村医疗公卫人员参加慢病管理大学习、大练兵、大比武活动，不断提升基层医疗人员慢病管理理论知识与技能水平。

（四）数据信息赋能，构建智慧健康平台

中心积极推进“数字健康一张网”建设，构建了本地健康数据平台，实现医疗与公卫、个人与医疗机构、医疗机构之间健康信息的互通共享。

1.医防融合信息平台。中心建立了本地数据平台，整合了医疗、体检、筛查、预防接种、妇女儿童保健等医防数据，实现了医疗机构确诊的慢病患者信息自动推送家庭医生端，纳入健康管理。家庭医生团队和门诊医生也可以随时调阅慢病患者的健康档案，查阅就诊、检查、用药等情况，对比病情变化，在门诊救治、家医签约随访过程中优化救治方案、指导患者合理用药，提高患者健康服务质效。

2.物联设备与远程监测。中心为慢病患者配备智能血压计、心电监测卡片等物联网设备，构建“筛查—监测—评估—干预”全链条数字化管理体系。这些设备可以24小时实时采集心率、血压及心电监测等数据，发现异常情况后，家庭医生和三级医院专家双端都会收到预警提示，实现“未病先防、小病早治”。

3.“掌上嘉医”微信小程序：中心开发了“掌上嘉医”微信小程序，打造“健康银行”积分制项目，将健康行为与积分挂钩，居民凭积分兑换奖励。这一创新举措有效激发了居民主动健康管理的积极性。小程序还提供家医签约（续约）、健康档案查阅（完善）、老年体检及健康评估报告下载等功能，在药品及服务地图基础上，夯实用药提醒、健康数据上传等功能。

4.人工智能辅助决策。中心利用人工智能（AI）系统根据患者数据生成个性化健康方案，便于家庭医生定期入户随访。AI系统还可以对居民的健康数据进行分析和挖掘，识别高风险人群，为精准干预提供依据。

（五）健康促进教育，构建健康支持性环境

中心高度重视健康促进教育工作，通过多种形式营造健康支持性环境，提高居民的健康素养和自我管理能力。

1.科普长廊。在社区卫生服务中心外围打造了健康科普长廊，介绍特色医疗服务项目和专家简介等。长廊成为居民获取健康知识的重要渠道，一位市民表示：“平常经过的时候可以看看这些介绍，也让我们对基层医疗服务加深了解，对于我们老百姓想要选择什么服务和什么专家提供了参考。”

2.中医药特色健康教育。中心充分发挥中医药特色优势，大力推广中医药适宜技术和中医药综合疗法，全面开展针灸、刮痧、拔罐、推拿等特色中医诊疗服务，运用中医药手段综合干预防治慢病。建设曙光、静华、永丰三个上海市中医药特色示范巡诊服务站，分别聚焦疑难杂症、脾胃病和蛇串疮，形成南翔中医特色服务地图。

3.多元化健康教育形式。中心通过健康讲座、病友小组、健康教育资料等多种形式开展健康教育活动。定期开展健康宣教及病友座谈活动，设立健康大讲堂，每月进行慢性病健康讲座及免费咨询活动，使老人能与专家面对面互动，解决就医用药疑惑。各临床科室按病种分类，制作健康宣教二维码和健康教育视频、检查流程、便民服务措施等视频，居民只需要手机微信扫一扫，即可线上观看。

四、建设成效与亮点特色

（一）服务能力显著提升

自慢性病健康管理支持中心建成以来，南翔镇社区卫生服务中心的服务能力得到显著提升。中心已成为一个集慢性病风险筛查、健康评估、监测随访、综合干预和健康教育等多种功能于一体的综合性平台。

目前，中心管理的高血压患者约1.3万人，糖尿病患者4000余人，慢阻肺患者500多人，累计完成标准化筛查与随访服务超过12万人次，为不同人群、不同阶层的居民提供了多样化的慢性病筛查服务。

此外，中心每年开展大肠癌常态化筛查2000余人次，累计服务已达1.15万人；每年为近2000名糖尿病患者提供视网膜并发症筛查；并对高危人群累计完成肺功能筛查2000多人次。

中心的药品配备和服务项目也更加丰富，新增了160多项检验项目，药房配备了380种目录药品，医联体内专家定期坐诊等，将越来越多的慢性病居民留在社区，有效提升慢性病15分钟基层就医网底。此外，通过数字赋能，慢病患者复诊挂号、缴费排队时间平均缩短30分钟，大大提高了服务效率。

（二）健康效益逐步显现

通过慢性病健康管理支持中心的工作，居民的慢性病风险因素得到有效控制，健康状况逐步改善。部分签约的高血压、冠心病患者佩戴智能设备，由平台24小时实时采集心率、血压及心电监测等数据，发现异常情况后及时干预，实现“未病先防、小病早治”。

通过实行慢病三色管理，“绿标村级管、黄标去分院、红标总院治”的分级诊疗体系进一步优化，基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊的慢病管理体系全面形成。这一管理模式使得慢性病患者的规范管理率、控制率显著提高，并发症发生率有所下降。

（三）社会效应日益凸显

慢性病健康管理支持中心的建设，产生了显著的社会效应。首先，居民的健康获得感和满意度显著提升。通过“五床联动”模式，慢性病老人转介住院等候时间从7天缩短至2天，患者及家属满意度达97%以上。

其次，中心的建设促进了医疗卫生资源的优化配置。通过分级诊疗和双向转诊机制，实现了优质医疗资源的下沉和合理利用，提高了医疗卫生体系的整体效率。中心与二三级医院的紧密协作，实现了专家、技术、药品“三下沉”，有效吸引了居民回归社区就诊。

（四）荣誉认可与示范价值

南翔镇社区卫生服务中心的慢性病健康管理支持中心建设工作得到了广泛认可和多项荣誉。2024年，中心荣获“中国家庭健康守门人”典型案例（团队）称号。中心主任盛飞荣获2025年“上海市优秀社区卫生管理者”称号。这些荣誉是对中心工作的充分肯定和高度认可。

中心的建设经验也具有重要的示范价值和推广意义。中心将打造成为“可复制、能推广、创新性的样板中心”，为提高健康管理服务的质量、效率和效果提供了借鉴。中心探索的“线上筛查+线下干预”的健康服务模式，以及数智化慢病管理模式，都为其他基层医疗卫生机构开展慢性病健康管理提供了宝贵经验。

五、经验总结与未来展望

（一）主要经验

南翔镇社区卫生服务中心在慢性病健康管理支持中心建设中积累了一系列宝贵经验：

1.政府主导、多部门协作是成功的关键。中心的建设得到了嘉定区政府和区卫健委的高度重视和大力支持，各部门协同推进，形成了工作合力。这种“政府主导、多部门协作”的慢病综合防控新格局，为中心的发展提供了坚实的政策保障和组织保障。

2.资源整合、体系重构是成功的基础。中心通过整合县、镇、村三级医疗卫生资源，构建了慢性病管理的完整体系。村建点稳定基础，镇建站“承上启下”，县设中心守牢底线，这种三级协同的管理体系确保了慢性病管理的连续性和有效性。

3.数字赋能、智慧引领是成功的支撑。中心通过建设“数字健康一张网”，实现医疗与公卫、个人与医疗机构、医疗机构之间健康信息的互通共享。利用物联网设备、人工智能等现代信息技术，构建了“筛查—监测—评估—干预”全链条数字化管理体系，大大提高了慢性病管理的效率和精准度。

4.人才建设、团队协作是成功的保障。中心通过整合家医力量，加强人才培育，推进中西结合，打造了一支高素质、多专业的慢性病管理团队。家庭医生由个人签约向团队签约延伸，新增医共体总院下派的专科医生，各成员相互配合，提供全流程健康服务。

（二）面临挑战

尽管取得了显著成效，中心在慢性病健康管理支持中心建设过程中仍面临一些挑战：

1.人才队伍不稳定：基层医疗卫生机构人才引进难、留住难的问题仍然存在，特别是全科医生、公卫医师等专业人才相对短缺，影响了服务的连续性和质量。

2.信息化建设不均衡：虽然中心建设了较为完善的信息系统，但与上级医疗机构的数据互通共享仍存在一定障碍，信息孤岛现象尚未完全消除。

3.医保支付政策不配套：现行的医保支付政策仍主要以治疗为主，对于预防性服务和健康管理的补偿机制尚不完善，制约了医防融合的深入推进。

4.居民参与度有待提高：部分居民对慢性病危害的认识不足，参与健康管理的主动性和依从性不高，影响了干预措施的效果。

（三）未来展望

面向未来，南翔镇社区卫生服务中心将继续坚持以人民健康为中心的理念，从以下几个方面进一步深化慢性病健康管理支持中心建设：

1.拓展服务范围：在现有高血压、糖尿病等重点慢性病管理的基础上，逐步扩大慢性病管理范围，将更多慢性病纳入管理范畴。根据居民需求，优化筛查系统功能，增加血压、血脂等慢性病筛查项目，持续完善“线上筛查+线下干预”的健康服务模式。

2.深化数字赋能：进一步加强信息化建设，完善慢性病医防融合信息平台，实现与各级医疗机构数据的互联互通。推进人工智能技术在慢性病风险评估、预警预测、个性化干预等方面的应用，提高慢性病管理的精准性和有效性。

3.完善激励机制：探索建立与慢性病管理效果挂钩的激励机制，调动医务人员和居民参与慢性病管理的积极性。推广“健康银行”积分制项目，将健康行为与积分挂钩，居民凭积分兑换奖励，激发居民主动健康管理的积极性。

4.加强品牌建设：进一步发挥中心的示范引领作用，将中心的建设经验模式化、标准化，形成可复制、可推广的“南翔模式”，为其他地区提供借鉴参考。同时，进一步加强与国内外先进机构的交流合作，不断提升中心的服务水平和管理能力。

通过以上措施，南翔镇社区卫生服务中心将继续深化慢性病健康管理支持中心建设，推动医防融合向纵深发展，为居民提供全方位、全周期的健康服务，切实提高居民的健康水平和生活质量，为健康中国建设贡献力量。