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破局基层慢病管理：基本公卫与数字化双轮驱动的医防融合闭环模式

作者：东莞松山湖高新技术产业开发区社区卫生服务中心阅读: 334 次来源：基层卫生人才工作委员会

赖丁本植妙黄小玲

东莞松山湖高新技术产业开发区社区卫生服务中心

摘要

随着慢性病成为我国主要疾病负担，东莞松山湖社区卫生服务中心面临传统服务碎片化、数据壁垒等挑战。中心依托国家项目，构建“基本公卫+数字平台+团队协作”模式，通过服务整合、技术赋能、线上线下协同及团队分层管理，形成“防－管－治”闭环。该模式提升了服务成效与效能，降低医疗成本，推动健康管理转型。未来需深化数据共享、提升数字素养，借助区块链强化数据确权，促进基层慢病管理向“以健康为中心”转变。

背景

工业化、城镇化与人口老龄化进程中，慢性非传染性疾病已成为我国居民主要死亡原因与疾病负担。东莞松山湖社区卫生服务中心在深化基层医疗改革与慢性病防治需求激增的双重压力下，面临多重困境：传统服务模式下，基本公卫服务与临床诊疗任务叠加导致服务碎片化，患者依从性不足；基层医疗机构与区域医疗中心间存在健康数据壁垒，难以构建“防－管－治”完整闭环体系。为破解这些难题，中心依托国家疾控中心智能化慢病管理试点应用项目二期 ——个性化慢性病管理服务模式探索项目，创新构建“基本公卫+数字平台+团队协作”模式，推动服务从疾病治疗向风险防控转型。该模式聚焦预防与医疗割裂、健康管理碎片化、患者依从性低、数据不互通等核心矛盾，通过数字化技术打通数据壁垒，以团队协作整合服务链条，为基层慢病管理提供全周期、闭环式解决方案。

主要做法

（一）服务体系整合：基本公卫与健康管理无缝衔接

以基本公共卫生服务为基础，中心将医疗服务、运营管理、创新服务等内容深度融合，医务、护理、公卫、行政等职能部门围绕医防融合服务全流程落实管理与指导职能，通过分工协作构建全周期医防服务闭环。这种整合打破了传统部门间的壁垒，实现了从单一医疗服务向“防－管－治” 一体化服务的转变。

（二）技术赋能升级：医防数据一体化的数字化闭环

以基本公共卫生服务为基石，依托数字化技术构建“防－管－治”闭环体系。通过采集患者多维健康数据，按签约协议提供 1 年线上+线下服务，实施标准化“五病综合筛查” 完成生理、生活习惯、心理等维度健康风险评估，筑牢“预防关”；借助智能化技术精准分级病情，推动基层与上级医院形成“日常管理随访-疑难病症诊疗”分级诊疗机制，夯实“管理关”与“治疗关”；搭建三端协同数字化平台实现全流程数字化，以“筛查评估-分级管理-精准诊疗-数据追踪”闭环逻辑，为基层慢病管理提供创新路径。

1．健康评估：多维度筛查识别风险

通过采集患者一般资料、疾病信息、生活方式、用药情况及生活自理能力等多维信息，在健康体检中实施标准化 “五病综合筛查”。该筛查整合饮食习惯评估、运动风险评估、心理健康测评、睡眠质量分析、血压血糖检测及病史采集等手段，从生理指标、生活习惯、心理状态等层面全面识别健康风险因子，为个性化健康管理方案提供科学依据。

2．智能分级管理：精准分层推动医防协同

基于智能化技术对慢性病患者病情进行精准判断与危险分层，构建“智能评估—危险分层—分级负责—上下联动” 的管理闭环。基层医疗机构承担日常管理与随访职责，医联体医院聚焦疑难病症诊疗，实现医疗资源科学配置与防治服务精准对接。

3．三端协同平台：全流程数字化服务生态

患者端（国卫健康云小程序）：支持实时上传体重、血糖、血压等健康指标及饮食运动数据，通过智能任务提醒（如每日血压监测打卡）强化健康管理习惯，系统自动生成可视化历史指标曲线图。平台内置多类型慢性病管理方案与健康教育资源，结合患者特征定制疾病控制目标，精准生成饮食、运动、心理调节等个性化方案。当指标超出安全阈值时，系统向家庭医生推送干预提醒，同步生成用药调整建议，形成 “数据预警-专业干预”闭环。签约服务全流程线上化，支持医患实时留言互动，提升患者自我管理意识。

医生端（国卫云翳小程序）：打造智慧化健康管理中枢，通过患者一键绑定功能建立医患关联，系统自动生成个性化任务清单，支持实时查看患者血压、血糖等健康指标趋势图，为线上指导提供数据支撑，提升医患互动效率。

管理端（PC 平台）：构建全流程健康管理监督体系，实时监督服务计划执行情况，自动汇总辖区慢性病数据，智能生成涵盖指标达标率、健康计划完成率等核心指标的阶段性评估报告，为管理决策提供精准数据支持。

（三）线上线下并进：强化慢性病自我管理

线下慢性病患者自我管理小组与线上平台协同发力，以小组为单位开展疾病知识科普与自我管理技能培训，将专业医护指导与患者互助融合。成员在经验分享与相互监督中掌握疾病监测、用药规范等知识，培养科学生活习惯。这种群体干预模式借助同伴支持，提升患者治疗依从性，增强健康管理信心。

（四）团队分层协同：医防质控闭环管理体系

1．网格团队分层协同管理

将辖区划分为 6个服务网格，19支家庭医生团队按人口比例承接任务，制定分阶段实施计划，明确责任人与工作标准，实现各司其职与协同联动，确保患者获得多维度健康管理支持。

2．医防融合质量管控

建立全流程质控体系，设置数据完整性、随访及时性等考核指标，每月开展服务质量评估，实时跟踪过程、指标与结果管控情况，及时整改问题，持续改善健康管理效果。

成效

（一）综合服务成效领先

1．获东莞市 2023—2024 年社区卫生服务机构考评全市第一；

2．2024 年公卫医师技能实操（慢病自我管理小组项目）获全市第一；

3．高血压、2 型糖尿病任务完成率分别达 141.68%、140.14%，均居全市首位；

４．家庭医生团队签约率 98.93%，重点人群签约率 98.14%，覆盖率全市第一。

（二）服务效能显著提升

基层首诊利用率全市第一，门诊人次同比增 26.75%；转诊率从 29.71% 降至 9.83%；慢病未在社卫就诊占比从 5.10% 降至 1.38%，转诊率从 12.71% 降至 6.09%；高血压、糖尿病规范化管理率分别提升至 81.92%、79.70%；未纳管慢病患者占比从 9.18% 降至 3.92%。

（三）社会效益与模式价值

１．医疗成本降低：通过早期干预减少并发症，降低医疗负担，提升生活质量；

2．健康促进显著：线上科普与线下小组活动结合，帮助患者主动参与健康管理；

3．成功创建国家慢性病综合防控示范区培育区。

启示

“基本公卫与数字化双轮驱动” 是基层慢病管理破局关键。个性化慢性病管理服务模式探索项目是数字化驱动的核心引擎，通过智能终端实时采集数据、云计算分析建模、5G 技术即时沟通，形成“筛查-管理-诊疗-追踪”闭环，扩展服务半径，推动被动医疗向主动管理转型。

当前仍面临数据兼容、老年人数字素养不足、绩效激励待完善等挑战。未来需建立数据标准化共享机制，加强数字素养培训，完善绩效激励。借助区块链技术建立数据确权体系，保障居民数据主权，激发主动参与动力，推动基层慢病管理从“以治病为中心”向“以健康为中心”根本转变，构建全周期健康保障。