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社区糖尿病管理“预警先锋”——打造“筛、教、管”一体化新模式

作者：广州市荔湾区桥中街道社区卫生服务中心阅读: 476 次来源：基层卫生人才工作委员会

钟晓兰邓珊珊

广州市荔湾区桥中街道社区卫生服务中心

一、摘要

广州市荔湾区桥中街道社区卫生服务中心基于辖区1417名糖尿病患者眼底及周围神经病变筛查率低、接受眼底及周围神经病变健康教育不足的现状，于2024年3月创新开设糖尿病专科护理门诊。项目构建“筛、教、管”一体化服务模式，通过系统化建档管理、多维度并发症筛查、精准分层干预和个性化健康宣教，形成糖尿病并发症防控闭环管理体系。项目显著提升了辖区糖尿病患者健康素养，眼底及周围神经病变规范管理率达87%，为社区糖尿病防控提供了可复制的实践经验。

二、背景与起因

荔湾区桥中街道常住人口6.3万，在管糖尿病患者1417人。2024年初摸底调查显示，辖区糖尿病患者存在“三低”现象：眼底及周围神经病变筛查率仅12%、并发症健康教育参与率8%、并发症规范管理率不足10%。分析主要原因：一是居民对并发症认知不足；二是社区筛查资源有限；三是健康管理服务碎片化。基于国家基本公共卫生服务政策导向和基层糖尿病管理需求，我中心整合现有资源，于2024年3月启动“预警先锋”项目，以糖尿病护理门诊为平台，构建“筛、教、管”一体化服务新模式。

三、做法与经过

（一）重构服务体系

1.组建专业团队：配备广东省护理学会认证的糖尿病专科护士，联合眼科医生、全科医生、公卫医生组建多学科团队，开设固定门诊。

2.完善服务流程：

(1)建档环节：利用电子化健康档案系统，采集身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、餐后血糖、视力、足背动脉搏动等多项基础指标。

(2)筛查环节：每年1次全面并发症筛查（包括眼底、神经病变等）。

(3)健教环节：对所有患者进行全面的糖尿病相关教育，通过全面评估后，针对患者存在相关问题，进行针对性的健康指导。

(4)干预环节：根据风险评估结果，将患者分为红、黄、绿三区，实施差异化管理。

（二）实施精准干预策略

1.建立“三早”筛查机制：

(1)眼底筛查：与上级眼科医院合作，引入AI-FD16aF眼底照相机进行初筛（5分钟/例）。项目实施一年来，共筛查473例，检出糖尿病视网膜病变30例，转诊率9.3%。

(2)神经病变筛查：使用10g尼龙丝、128Hz音叉、温度检测棒等进行周围神经病变筛查，473例筛查中发现异常92例，异常率19.5%。

(3)协同筛查：将并发症筛查纳入家庭医生签约服务包，通过“筛防诊治”一体化服务提高覆盖率。

2.创新健康教育形式：

(1)开发图文并茂的《糖尿病自我管理手册》，内容涵盖饮食控制、运动锻炼、药物使用、血糖监测、胰岛素注射等健康知识。管理手册设有血糖、血压、体重、腰围监测记录表，利于患者自我管理及定期门诊复查。

(2)根据患者并发症筛查及评估结果，进行针对性的健康指导，包括并发症基本知识、健康危害、预防措施、治疗方法等。

(3)每次门诊开展“并发症体验”，自制并发症体验工具箱，包括特制眼镜、手套、指压垫、负重沙袋等，通过特制眼镜模拟视力模糊，手套、指压垫模拟神经病变，负重沙袋模拟血管病变等，使患者通过体验感受并发症带来的不适感，增强并发症认知。

(4)制作《12345，饮食记清楚》等5个科普短视频，在相关平台、微信公众号及糖友微信群发布，扩大健康教育影响力。

(5)建立桥中社卫糖友俱乐部，每季度邀请上级医院专家进行健康讲座、义诊，免费为患者监测血糖，通过组织丰富的活动开展健康教育，加强患者管理。

（三）优化管理服务模式

1.建立“筛查－随访”联动机制提升面访率。

2.开通线上咨询平台，实现实时指导。

3.实施“家庭医生+专科护士”双签约、双随访服务，提高管理效率。

四、成效与反响

（一）健康指标改善

通过加强糖尿病并发症筛查与管理，辖区糖尿病患者眼底检查和周围神经病变筛查率均提升至33.4%，早期并发症筛查覆盖面显著扩大。对筛查发现的122例阳性病例实施规范化专案管理，确保个体化诊疗。通过优化随访流程和强化患者教育，并发症规范管理率从10%大幅提升至87%，有效提高了管理质量。

56岁的李叔是社区糖尿病护理门诊的典型案例，确诊2型糖尿病5年间因缺乏饮食控制、运动锻炼和规范用药知识，血糖长期控制不佳并出现足部温度觉减退。门诊团队接诊后为他完善了眼底检查和周围神经病变筛查等全面评估，随后通过并发症体验等沉浸式健康教育让他切身感受并发症危害，同时结合个性化控糖手册和糖友互助小组进行干预。经过半年系统管理，他的空腹血糖从9mmol/L以上稳定降至6mmol/L左右，有效控制了血糖水平并降低了周围神经病变进展风险。如今李叔的自我管理能力大幅提升，主动参与社区健康管理的积极性显著增强。

（二）服务能力提升

糖尿病并发症筛查与管理体系建设取得新突破，形成《糖尿病护理门诊工作规范》等3套标准化流程，为规范化诊疗提供制度保障。通过专项培训，成功培养4名能独立开展眼底检查、神经病变筛查等操作的筛查护士，有效扩充了筛查队伍。同时，创新开发包含饮食模型、运动处方等12种实用健康教育工具，大幅提升了患者教育的针对性和可操作性。这些举措系统性地完善了糖尿病管理服务链，显著提升了筛查效率与患者依从性，为构建标准化、规范化的糖尿病全程管理模式奠定了坚实基础。

（三）社会影响扩大

本项目在糖尿病管控中初显成效。“科学饮食，健康生活”营养干预视频获市级科普大赛三等奖，“基于并发症筛查的健康教育管理项目”获区级评选二等奖，彰显专业实力。创新模式吸引5家医疗单位交流推广，患者满意度达96.5%。通过早期筛查避免12例严重并发症，节省治疗费用36万元；规范管理使患者年均住院率下降2.3%，年节省医保支出25万元，分流上级医院门诊500人次，综合效益突出。

五、经验与启示

（一）创新经验

本项目创新构建了糖尿病并发症管理的“三位一体”服务模式：通过“以筛促管”机制，以免费筛查为切入点，成功吸引目标人群并转化为长期管理对象；采用“体验式”教育及模拟并发症体验等互动方式，显著提升患者认知水平和自我管理意愿；建立“双签约”服务体系，实现基层全科医生与专科团队的协同联动，确保患者获得连续、专业的健康管理。这一创新模式有效解决了传统管理中患者参与度低、依从性差、服务碎片化等痛点。

（二）实践启示

实践证明，糖尿病专科护理门诊的建设是提升基层医疗服务能力的有效抓手，为患者提供了专业、便捷的并发症筛查与管理服务。通过组建包含全科医师、眼科医师、专科护士、公卫医师等的多学科协作团队，实现了诊疗服务的标准化和同质化，确保了医疗质量与安全。同时，依托信息化管理系统，实现了患者数据的实时共享及管理指标的动态监测，显著提升了工作效率和管理效能。

本案例表明，通过创新服务模式、整合医疗资源、强化并发症健康管理，社区卫生服务中心完全能够在糖尿病等慢性病并发症防控中发挥重要作用。项目形成的“筛、教、管”一体化新模式，为基层医疗机构开展慢性病管理提供了有益借鉴。