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陕北地区糖尿病“智慧互联”:基层医防融合创新路径探索
作者: 延安大学附属医院     阅读: 20 次     来源:基层卫生人才工作委员会
延安大学附属医院  吕双燕 

      摘要:随着社会的快速发展和生活节奏的加快,代谢性疾病的发病率逐年上升。延大附院内分泌科“MMC 1+X”慢病管理模式,响应国家《健康中国 2030 规划》和《“十三五”卫生与健康规划》中防治慢性病和提高医疗服务水平的重要任务,建立"一个中心、一站服务、一个标准化"的国家标准化代谢性疾病管理中心,在提升陕北区域代谢性疾病诊疗水平、推动医防融合的理念等方面迈出了坚实的一步。本文将以延大附院建立MMC1+X中心为背景,深入剖析其医防融合慢病管理的典型案例,旨在总结经验,探索适合我国国情的慢性病管理与防治策略。
      案例背景
    (一)社会背景与疾病负担
      近年来,我国慢性病防治工作取得了显著成效,但代谢性疾病等慢性疾病的发病率仍然居高不下。根据国家卫生健康委员会公布的统计数据,代谢性疾病已成为我国居民死亡的主要原因之一。此外,代谢性疾病还容易引发心血管事件、肾脏疾病、神经病变等多种严重并发症,给患者的生活质量和预期寿命带来了严重影响。面对这一严峻形势,如何提高代谢性疾病的预防与管理水平,降低疾病负担,成为当前亟待解决的问题。
    (二)医院发展规划与需求
      延安大学附属医院,这座承载着悠久历史与深厚文化底蕴的综合性医院,一直以来都以精湛的医疗技术和优质的服务水平闻名于陕北乃至整个西北地区。随着社会的飞速发展和居民健康意识的显著增强,医院面临着前所未有的挑战与机遇。作为陕西省的重点综合性医院,一直致力于提升医疗服务质量和医疗水平。近年来,医院不断加强学科建设和人才培养,尤其在代谢性疾病的诊治方面取得了显著成绩。然而,代谢性疾病,尤其是糖尿病、高血压等慢性疾病的发病率急剧攀升,已成为影响公众健康的主要杀手。这些疾病不仅给患者的身体健康带来了极大的痛苦,也给家庭和社会带来了沉重的经济负担和精神压力。与国内先进水平相比,延大附院在代谢性疾病的管理上仍存在一定的差距。
    (三)合作基础与契机
      面对这一严峻形势,延安大学附属医院深刻认识到传统医疗模式的局限性。传统的以治疗为主的方式,虽然能够暂时缓解患者的病情,但却难以从根本上控制疾病的进展和复发。此外,慢性病的管理和预防也涉及到多个学科和领域,需要医院各部门之间的紧密协作和综合管理。上海瑞金医院作为国内顶尖的综合性医院,在代谢性疾病诊疗和管理方面积累了丰富的经验。其标准化代谢性疾病管理中心模式已在国内外得到广泛认可,并取得了显著的临床效果。在上海瑞金医院的先进模式和管理经验的指导下,通过建立MMC1+X慢病管理模式,提升在代谢性疾病管理模式和服务水平上的差距。
      案例设计与实施
    (一)建立区域总中心及县域分中心
      以延安大学附属医院内分泌代谢科为区域总中心,陕北区域内县医院为分中心,建立“基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动,防治结合”的糖尿病防治体系,提高区域慢病管理能力。建立标准化代谢性疾病管理中心(MMC)模式防控基层糖尿病1+X体系(主中心1家、分中心8家)。
    (二)引进先进的代谢性疾病管理理念和服务模式
      标准化代谢性疾病管理中心(Metabolic Management Center,简称 MMC):是由中国工程院院士宁光教授发起,由中国医师协会主办并委托国家代谢性疾病临床医学研究中心/上海内分泌代谢病研究所负责管理,在全国范围内建设推广代谢性疾病标准化管理体系。MMC的核心管理理念:“三个一”,即一个中心、一站式服务、一个标准。
      1、一个中心:MMC标准化代谢性疾病管理中心,患者进入MMC中心接受诊疗,只需挂一次号,在一个中心内就能享受快速检测,数据分析,疾病诊疗、配合APP院外提醒等全方位一站式诊疗服务。
      2、一站式服务:院内全程高效诊疗:MMC中心一站式全方位检查能为患者提供更全面的诊断和治疗,改善预后,减少医疗负担,一体化综合管理慢病同时可以降低多重危险因素,患者依从性、复诊率、满意度都将大大提高。
      3、一个标准:标准化的检测,标准化的诊疗,标准化的数据,标准化的随访管理,标准化的科研,标准化的服务,让患者在全国任意一家MMC都能享受同质化的诊疗和服务。

      以延安大学附属医院MMC中心为依托,建立区域中心+县域中心。并将通过物联网平台,建立延安大学附属医院区域总中心及下属8个区、县域中心构成的“(1+X)模式”。“1”指的是延安大学附属医院区域中心,“X”是延安大学附属医院内分泌代谢病专科联盟成员县级医院(延川县人民医院、富县人民医院、洛川县医院、安塞区人民医院、靖边县人民医院、志丹县人民医院、宜川县人民医院、延安市第二人民医院)。通过与这些基层医疗机构的紧密合作,形成一个紧密相连、互为补充的医疗服务网络,实现对患者的连续性、全方位医疗服务,确保患者在不同层级医疗机构中都能够获得高质量的医疗诊断和治疗。



    (三)1+X模式应用与实践
      1.“1+X”团队模式: 

      区域总中心:延大附院作为区域总中心,完成代谢性疾病及并发症的筛查、诊疗、随访等防控工作和代谢性疾病科研工作,承担代谢性疾病相关疑难复杂并发症及危及重症的诊疗,推广标准化疾病诊疗管理规范。区域总中心将作为 MMC的示范中心及规培中心,为 MMC 的参观、考察和培训的网点。 



      县域或社区中心:各县级医院作为子中心,具体负责代谢性疾病及轻中度并发症的筛查诊疗、随访工作,负责承接下级医院中度并发症的转诊和综合治疗。
    (四)服务流程
      分级诊疗:患者首先在临近的区、县域中心就诊,若病情需要进一步诊断或治疗,则通过绿色通道转诊至区域总中心。
      协同诊疗:在转诊过程中,区域总中心和区、县域中心的医疗团队通过物联网平台实时沟通病情和诊疗方案,确保患者得到及时有效的治疗。
      后续随访:治疗结束后,患者可在区、县域中心接受随访服务,区域总中心则对患者进行远程监测和指导。
    (五)技术支持
      物联网技术:实现各医疗设备之间的互联互通和信息共享,提高诊疗效率和准确性。运用大数据分析技术对医疗数据进行挖掘和分析,为临床决策提供有力支持。
    (六)特色创新
      远程医疗服务:借助物联网技术实现远程会诊、远程指导等服务,让更多偏远地区的患者受益。
      健康管理中心:设立专门的慢性病防治中心、健康管理服务中心,提供全方位的健康管理咨询和干预服务。
      优化资源配置:通过MMC“1+X”模式整合区域内的医疗资源,实现资源的合理配置和高效利用,加强区域内医疗团队的协作和交流,不断提升医疗服务的质量和水平。通过分级诊疗和绿色通道机制减轻患者的就医负担,缓解看病难的问题。
      实施成效与反响
    (一)患者健康管理水平的显著提升
      MMC1+X管理下,陕北地区糖尿病患者糖化血红蛋白、血压、血脂、综合达标率的显著上升,患者慢性自我管理能力增强,不仅对患者个人有益,更预示着医疗质量显著改善,同时也极大地减轻了社会医疗负担,是医防融合创新模式的重要体现。
      据统计数据显示,在延大附院MMC中心成立后以来,糖化血红蛋白达标率由20.58%提升至30.77%%,血压达标率由73.44%提升至87.5%,血脂达标率由57.25%提升至74.44%。
    (二)医院品牌形象与声誉的提升
      延大附院内分泌代谢科在陕西省内乃至全国代谢性疾病领域的知名度和影响力得到了进一步扩大,吸引了更多的患者前来就诊。同时,还获得了“MMC全国十家中心”、“MMC全国示范中心”等多项荣誉称号和奖项,为医院的进一步发展奠定了坚实的基础。
    (三)科研能力的增强

      MMC及MMC1+X慢病管理模式的的建立也为延大附院内分泌代谢科的科研和教学能力注入了新的活力。本中心与上海瑞金医院在代谢病学研究方面展开了深入合作,建立区域慢性病管理临床数据库,为临床诊疗提供了有力的依据,同时利用上述数据库发表多篇核心论文,并为培养更多优秀的内分泌科硕士研究生做出了贡献。



    (四)社会反响与认可

      延大附院MMC及MMC1+X慢病管理模式建立的举措,得到了社会各界的广泛认可和好评。陕西省及延安市各媒体报道并给予了高度评价。同时改善患者就诊体验,大大提高区域患者就诊满意度。
    (五)具体案例分析——延川县人民医院的合作实践
      为了更好地阐述“MMC1+X模式”的实际运作效果,本部分将以延川县人民医院为例进行详细剖析。
      在与延安大学附属医院建立合作关系后,延川县人民医院迅速进行了信息化升级改造。医院根据装修建设相关要求,统一进行装修设计、施工,医院信息科老师配合配置网络与设备,MMC项目组现场部署安装与调试,然后HIS及公卫数据对接打通,实现院方数据采集与管理,成功引入了MMC物联网技术及相关的医疗设备。
      这一举措使得医院内部的医疗信息实现了快速高效流通,医护人员能够实时有效的录入患者基本信息及各项代谢指标数据,及时进行患者教育及降糖方案调整,有效预防并及时发现潜在的健康风险。
      在延川县人民医院内分泌科日常的诊疗活动中,区域总中心发挥着举足轻重的作用。借助这一强有力的后盾,医院不仅显著提高了诊疗效率和治疗效果,还大大减轻了患者的心理和生活负担。
      此外,以延安大学附属医院内分泌代谢科为区域中心,延川级县人民医院为分中心,建立“基层首诊,双向转诊,急慢分治,上下联动,防治结合”的糖尿病防治体系,并且对该医院医务人员培训,涵盖医院专科医生、专职护士,通过科室会形式帮助全体人员了解项目及建设目标,推广医生工作室APP、科室工作室及线上宣教,提高区域慢病管理能力。
      定期由延安大学附属医院区域总中心的质控团队及运营团队进行考核及质控,通过这种方式,不断提升了延川县人民医院医疗队伍的整体素质和专业能力。
      不仅如此,延川县人民医院与延安大学附属医院之间建立了高效的联动机制。对于复杂或疑难病例,区域总中心会及时组织专家进行远程会诊或者派遣专家直接莅临指导,确保每一位患者都能得到最佳的治疗方案和优质的护理服务。
      通过一系列的合作举措与实践努力,延川县人民医院在诊疗水平和服务质量方面取得了显著的进步,同时也赢得了广大患者的信任和赞扬。这一成功案例充分证明了“MMC1+X模式”的巨大潜力和广阔的前景。
      五、经验与启示
    (一)助力区域慢病数据互联互通

      MMC1+X利用大数据现代信息技术,实现患者的电子病历、检查结果、用药记录等基本信息在区域内医疗数据的互联互通。通过统一的数据平台,各参与方能够实时共享患者信息,有效避免了重复检查、重复建档等不必要的医疗资源浪费,同时提高了诊疗的连续性和准确性。通过数据共享机制,医护人员能够迅速获取患者的完整健康档案,无需再进行繁琐的信息收集和验证工作,从而大大减少了重复性劳动。此外,数据的集中管理和分析也为医院管理层提供了科学决策的依据,有助于持续优化资源配置,提升整体医疗服务水平。




    (二)提升区域基层医护人员慢病诊疗管理能力
      延安大学附属医院定期举办针对基层医护人员的培训班和研讨会,内容涵盖慢病诊断、治疗、健康管理等多个方面,确保基层人员能够掌握最新的诊疗技术和理念。同时,通过远程医疗平台,实现专家在线指导,解决基层在实际操作中遇到的问题。在线答疑分中心的困惑,组织在线考核,并发放考核证书。建立科学合理的绩效考核体系,将慢病管理成效纳入考核指标,激励基层医护人员积极参与慢病管理工作。
    (三)提升患者慢病知晓率及依从性
      患者教育和自我管理能力培养是慢性病管理的核心组成部分之一。MMC1+X模式通过上下联动机制,定期组织健康讲座、病友会等活动,向患者普及代谢性疾病的防治知识。同时,还为患者提供了详细的饮食和运动指导手册,帮助他们掌握正确的自我管理方法。实践证明,通过有效的患者教育和自我管理能力培养,患者的自我管理能力得到了显著提高,提升患者慢病知晓率及依从性。
   (四)提高区域慢病管理达标率,降低并发症发病率
     通过MMC1+X模式,拟达成的管理目标:总管理人数14100人总质控人数: 12800人,数据完成率: 90%,半年随访率: 25%。糖化达标率:30%,代谢综合达标率: 15%,糖化平均值: 7.2,并发症检出率(眼底):10.5%,并发症检出率(ABI): 2%,并发症检出率(颈动脉超声): 50%。
    (五)局限性
      尽管“MMC 1+X模式”在基层医院医防融合中系非常好的慢性病管理模式,但在实际操作过程中仍面临一些挑战与局限性:
      资源分配不均:尽管有上海瑞金医院总中心、延安大学附属医院区域分中心物联网平台的支持,但由于地域、经济条件等因素的限制,部分县域中心的硬件设施和技术水平仍显落后,影响了整体服务质量的提升。
      人才短缺:基层医疗机构人才流失严重,高素质医疗人才向大城市集中,导致基层医疗服务能力有限。
      政策与资金支持不足:分级诊疗制度的推进需要政府及相关部门的持续政策引导和资金支持,以确保各项措施的有效实施。
      患者认知与接受度:部分患者对于基层医疗机构的信任度不高,更倾向于直接前往大医院就诊,影响了分级诊疗制度的实施效果。 
      结语与展望
      延安大学附属医院MMC1+X慢病管理模式,充分体现了医防融合、全程管理的慢病管理模式的重要性及其取得的显著成效。该案例的成功经验不仅为延安大学附属医院乃至全国其他医院的慢性病管理工作提供了有益的借鉴,同时也为我们更好地理解慢病管理的复杂性和系统性提供了深刻的启示。

      我们将继续加强医防融合的管理理念,推动医疗机构之间的紧密合作,打破区域限制,实现资源共享。其次,我们还将进一步完善全程管理的慢病管理模式,加强患者的全程管理和综合干预,提高患者的生活质量和预期寿命。


参考文献
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