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当前位置：首页 > 理论研究 中医药赋能“最后一公里”：凤县医防融合服务破解山区就医难题——基于整合型卫生服务与中医药特色的实践探索
作者： 凤县中医医院 阅读: 20 次 来源：基层卫生人才工作委员会
周亚兰 张文杓
凤县中医医院
摘要：
凤县地处秦岭腹地，受制于“山大沟深、群众分散”的地理特征，长期面临基层医疗资源匮乏、慢性病管理薄弱等公共卫生难题。2020年以来，凤县以中医药为切入点，构建“防、筛、管、治、护、康”六位一体的医防融合服务体系，创新推出“优小护——医护进家”服务模式。组建医防融合服务团队，通过“健康快车”到镇进村入户开展公卫服务+基本医疗、中医药服务、慢性病闭环管理及上门康护服务，实现县域医疗资源高效整合。截至2024年，累计服务群众5万余人次，县域就诊率提升至96.9%，高血压、糖尿病规范管理率分别达72.5%和69.3%，因病致贫率下降43%。该模式以中医药“治未病”理念为核心，结合智慧医疗技术，形成可复制的山区公卫服务范式，为乡村振兴提供了健康治理新路径。
一、研究背景与问题提出
1.1 区域概况与公共卫生挑战
凤县位于陕西省秦岭腹地，总面积3187平方公里，辖9镇66个行政村，常住人口7.7万，人口密度仅为24.8人/平方公里。境内山高谷深、交通闭塞，行政村平均间距达15公里，医疗资源分布极不均衡。据统计，2020年前县域内仅有县级医院2所、镇卫生院10家、村卫生室76个，基层医护人员主要集中在县城。山区群众面临“看病远、看病难”的困境，慢性病管理率、高血压、糖尿病等疾病控制率低。
研究表明，山区公共卫生问题具有显著的空间异质性与资源依赖性。凤县案例进一步印证了这一结论：偏远村落患者因交通和时间成本高昂，慢性病治疗率普遍偏低，此外，基层中医药服务能力薄弱，未能充分发挥“简、便、验、廉”的优势，导致公共卫生资源供需矛盾加剧。
1.2 政策背景与理论依据
2016年《“健康中国2030”规划纲要》提出“强化基层医疗卫生服务能力”，2020年国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，强调通过资源整合提升基层公卫效能。凤县以此为契机，结合中医药“简、便、验、廉”的特点，探索医防融合服务模式。该模式以“治未病”理论为指导，通过预防干预、健康管理和治疗康复的闭环设计，契合WHO提出的“整合型卫生服务”理念，旨在破解山区医疗资源碎片化问题。
二、凤县医防融合服务模式构建
2.1 组织架构与资源整合
凤县成立“医防融合共同体”，形成“一体三中心四板块”架构：“一体”：以县中医院为核心，联合镇卫生院、村卫生室构建三级服务网络，实现“县带镇、镇联村”的垂直协同机制；“三中心”：医防融合服务中心统筹服务规划与实施，制定年度健康干预方案；综合协调保障中心负责物资调配、信息化平台维护及资金管理；质效评估监管中心通过大数据分析对服务质量进行动态监测，每季度发布绩效报告；“四板块”：根据地理特征将县域划分为东、南、西、北4个网格化服务片区，各片区配备专职健康管理团队，实现精准覆盖。
实现网格化管理。政府投入资金310万元，购置“健康快车”移动诊疗车1辆，配备便携式超声、心电图机等设备，并与省级卫生信息平台对接，实现健康档案实时传输、调阅。截至2024年年底，“健康快车”累计服务偏远村落500余次，覆盖群众超5万人次。
2.2 中医药特色服务创新
2.2.1 中医药预防干预
针对山区高发疾病，研发“中药解暑茶”“防感颗粒”等6类中药制剂，结合季节流行病学特征免费发放。例如，2022年冬季流感高发期，通过“健康快车”向偏远村落配送预防汤剂1.2万份，此举措体现了“未病先防”的中医理念，显著降低公共卫生事件风险。
2.2.2 中医适宜技术推广
在村卫生室增设艾灸、拔罐等中医理疗服务，培训村医掌握48项适宜技术。2023年数据显示，中医诊疗量占比从58.65%提升至62.26%，患者腰腿疼痛情况明显得到缓解，通过技术下沉，中医药服务从“可有可无”转变为基层医疗的支柱功能。
2.3 智慧医疗与精准管理
2.3.1 慢性病闭环管理
建立全县7.4万份电子健康档案，对9456名高血压、2382名2型糖尿病患者实施“筛查-建档-干预-随访”全流程管理。投资140万元建设慢病管理中心，向10个乡镇卫生院发放“慢性病管理机”，实时监测血压、血糖等数据并生成区域发病热力图。依托数据分析，定向开展低盐饮食宣教和中医代茶饮推广，高血压患者规范管理率从60%升至73.7%，四年内提升13.7个百分点。
2.3.2 远程医疗协同
2021年投资166万元建立凤州、河口、留凤关3个区域分中心，依托3个区域分中心，搭建县镇村三级远程会诊平台，通过技术赋能，缓解了山区医疗人才短缺问题。偏远地区患者足不出镇即可享受市、县级专家会诊，年均为山区群众节省就医时间超2千余小时，医疗同质化服务惠及1.8万人。自2020年至今，远程会诊100余人次，其中3名急危重症得到及时救治，1名特殊病患产妇及时远程联系，因条件所限上门接产保障了母子平安。
2.4 “优小护——医护进家”服务机制
组建由县中医院主导的诊疗服务团队，成员需具备5年以上临床经验并通过技能考核。服务内容包括胃管更换、伤口护理等20项居家医疗项目，并辅以中医康复指导。2023年累计服务6500人次，居家患者满意度达98.2%，全面构建起“防、管、筛、治、护、康”闭环式健康管理模式，进一步提升了乡村公共卫生服务能力。
三、实施成效与社会影响
3.1 健康指标显著改善
县域就诊率：从86.7%（2020年）跃升至96.9%（2024年）;慢性病管理：高血压规范管理率从60%提升至72.7%，糖尿病控制率提高至72.3%；
3.2 服务可及性提升
“健康快车”覆盖全县100%村落，群众就医平均距离缩短18公里。通过上门服务，独居老人、残障群体等特殊人群医疗需求满足率从52%提升至91%。
3.3 模式推广与学术认可
品牌效应辐射周边，案例被《中国人口报》《中国家庭报》《陕西日报》等媒体报道，凤县医防融合共同体案例成功入选第二届全国医共体建设优秀成果展，吸引周边市县考察团实地调研，成为中医药助力乡村振兴的“凤县样板”。
3.4典型案例
2023年4月19日，凤县中医医院骨伤科王医生给家住凤州镇白石铺村的王生云进行出院后电话随访，并提醒他需要来医院换药，王生云因家中无人陪同，不能自行到医院。王医生了解情况后，医院安排“优小护——医护进家”团队立即准备好药品驱车前往王大爷家，为王大爷测量血压、血糖，以及消毒、换药，并向家属叮嘱日常护理等注意事项，还留下联系方式，以便患者及家属后续咨询。
2023年6月，“优小护”医护进家团队第五次到刘大娘家——双石铺镇西庄村，给她更换胃管。刘大娘是一名脑出血后遗症患者，需要长期留置胃管。因为家住在山上，比较偏远，刘大娘平时去医院很不方便。了解到这一情况后，“优小护——医护进家”团队开始定期上门为她治疗，并进行功能锻炼康复指导。
凤县双石铺双吉子村82岁赵奶奶，因患有慢阻肺、脑梗后遗症，长期卧床并留置尿管。因子女在外务工，赵奶奶到医院更换尿管非常不方便。在她初次到医院就诊时，“优小护一医护进家”团队便为赵奶奶建立了个人健康档案，并每月按时上门为其更换尿管、进行健康指导，还教会家属基础护理操作。
通过质性研究对典型案例进行深度解析，发现服务模式成功的关键在于：需求精准响应，针对地理障碍设计上门服务；中医药特色及成本优势，预防性干预降低医疗支出；技术赋能效率，远程会诊缩短诊疗路径。
四、经验总结与理论启示
4.1 核心经验
政府主导的多级协同，通过行政统筹打破资源壁垒，形成“县带镇、镇联村”的服务链条；基本公卫和基本医疗服务融合开展健康服务；中医药与现代技术结合，以“治未病”理念提高群众健康素养，以智慧医疗提升服务效率；精准化需求响应，针对山区地理特征，采用“移动+定点”“线上+线下”组合服务模式。
4.2 理论贡献
凤县实践验证了“整合型卫生服务”在资源匮乏地区的适用性，同时拓展了中医药在公共卫生领域的应用场景，为健康治理理论提供了本土化案例支撑。
4.3 挑战与优化方向
需建立长效资金投入机制，探索医保支付与健康管理结合路径；加强村医中医药技能培训，完善“县聘乡用”人才流动政策；引入5G、可穿戴设备等新技术，强化数据驱动的决策能力。
五、结论与展望
凤县医防融合模式通过中医药赋能与资源整合，有效破解了山区健康服务“最后一公里”难题，为同类地区提供了可复制的解决方案。其核心价值在于：以低成本实现高覆盖，中医药预防干预显著降低医疗支出；以技术赋能弥补资源短板，智慧医疗缓解人才与设备不足；以精准服务提升健康公平，弱势群体医疗可及性大幅改善。
未来需从四方面深化实践：1.从政策层面推动更多中医药治疗手段纳入国家基本公卫项目，加大财政倾斜力度；2.从技术层面开发适配山区场景的AI辅助诊疗系统，提升服务效率；3.从学术层面加强跨学科研究，量化中医药在慢性病管理中的长期效益。4.从职称评聘方面要灵活机制，对于长期扎根基层从事医防融合的医护人员职称考、评、聘方面予以政策倾斜。通过一系列深化政策支持、技术创新与跨区域合作，从而推动“健康乡村”建设迈向更高水平。