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构建“智防共管”新模式筑牢慢性病防治基层防线——广东省东莞市麻涌镇高血压糖尿病防治示范区建设实践

作者：东莞市麻涌镇社区卫生服务中心阅读: 47 次来源：基层卫生人才工作委员会

卢美玲 周健贞 钟雪欣

东莞市麻涌镇社区卫生服务中心

一、背景与现状分析

伴随人口老龄化进程加速及居民生活方式的显著变迁，高血压、糖尿病（以下简称“两病”）已构成严重威胁居民健康的重大公共卫生问题。麻涌镇作为珠三角地区典型城镇，其在“两病”防控与管理领域主要面临以下三方面挑战：

（一）基层医疗卫生服务能力亟待强化

1、医护人员数量相对不足，现行随访管理模式效率较低，难以满足规模化患者管理需求。

2、健康数据质量控制过程高度依赖人工操作，准确性与时效性面临挑战。

（二）重点慢性病患者管理成效有待提高

依据2022年初开展的基线调查数据显示，关键健康指标控制水平未臻理想状态：单一糖尿病患者血糖控制达标率为 66.0%。高血压合并糖尿病患者血糖控制达标率 70.0%。

上述达标率数据表明，仍有相当比例患者的病情未得到有效控制，提示管理策略与措施存在优化空间。

（三）居民健康素养与自我管理能力薄弱

居民对慢性病相关核心知识的知晓率普遍偏低，慢性病患者普遍缺乏有效的自我健康管理技能。传统形式的健康宣教活动吸引力不足，导致居民参与度低下，预期效果难以达成。

在此背景下，依据《广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿病防治规范（示范）区建设与管理指导方案》（粤卫办疾控函〔2019〕12号）要求，麻涌社区卫生服务中心于2022年正式启动省级高血压糖尿病防治规范（示范）区创建工作，旨在探索建立融合数字化转型与人文关怀的慢性病管理新模式。

二、做法与经过

（一）技术赋能，破解效率瓶颈

1.AI智能外呼系统：部署AI机器人执行签约提醒、随访预约、满意度调查等任务，年外呼量超10万次，释放医护人员60%事务性工作时间；

2.RPA数据质控中枢：通过机器人流程自动化采集健康档案、随访记录等数据66万条次，自动生成规范化随访表15964份，数据缺失率、随访表规范性均有上升；

（二）创新服务，激发患者参与

1.“看图对话”本土化实践：我们对国际糖尿病联盟的工具进行了改造，开发了包含并发症体验教具和食物模型在内的可视化教育模块，将抽象的医学知识转化为接地气的基层互动对话。

麻涌镇社卫中心共组建10支糖尿病自我管理小组活动，举行60余次小组活动，累计覆盖173人；实现了教育范式转型，从传统的“单向灌输式知识传播”到“互动式体验学习”的转变；利用地图工具将复杂概念形象化，使之更易于理解和记忆；成本控制优势（除了地图工具、横幅及海报外，活动所需的其他物资极少）使得我们的模式具有高度的可复制性。

2.“三高驿站”提供全周期服务：

诊前：针对慢病患者群体提供精准服务，实现以“人”为中心的规范化随访、体检和中医药服务。

诊中：对“三高”（高血压、高血糖、血脂异常）进行综合管理，采用分级分层的评估方法及医护联合的接诊模式（ICE），鼓励进行并发症筛查。我们配备了足部筛查工具、糖尿病感觉阈值检查、ABI检测、眼底检查、颈动脉超声检查、心脏彩超等先进设备。

诊后：我们提供包括饮食模型、常用药物盒子、低血糖卡片及急救用品、胰岛素注射教具、糖尿病并发症体验教具等在内的多样化工具，以帮助护理人员更直观、具体地开展诊后服务。糖尿病专科护理门诊提供胰岛素注射培训；推广“糖尿病日记疗法”，由护士指导记录血糖/饮食/运动数据，家属参与协同监督，服务对象包括200余名顽固性高血糖患者。

（三）强化医联体建设赋能基层医疗

本项目着力构建紧密型医联体协作机制，联合广东省心血管病中心、东华医院、康华医院多家省市三甲医院共建医疗联合体，推动优质医疗资源共享与深度协作。通过专家团队定期派驻坐诊，有效提升中心慢性病诊疗与综合管理能力。项目旨在全面提升基层医疗卫生服务质量，增强医务人员临床诊疗与科研能力，培养复合型高素质全科医学人才，并实现慢病同质化管理。

（四）诊疗路径的规范化：

制定诊疗管理路径，依据高血压、糖尿病和血脂管理的指南，制定与我中心实际情况相契合的诊疗管理路径，并将其与绩效考核相结合。

三、成效与反响

（一）管理效能显著提升

（二）健康结局持续改善

1.单糖尿病患者血糖不达标率下降13%；

2.高血压合并糖尿病患者血糖达标率上升18%。

（三）社会影响广泛深入

1.荣获广东省基层医疗卫生机构高血压糖尿现防治规范（示范）区建设与管理项目“优秀单位称号”。

2.在规范化路径及基层医疗服务质量的提升下，我中心的参保慢病患者转诊率由2024年的9.66%下降至6.28%，实现了项目提高高血压和糖尿病的管理水平，推动高血压糖尿病患者回归基层诊治，切实增强居民获得感和感受度的要求。

（四）基层群众参与度提升

糖尿病“看图对话”模式在基层糖尿病患者自我管理活动中不仅取得了显著成效，还增强了基层群众的参与度，重塑了医患关系，实现了与医护人员共同探讨最适合自己的健康管理方案。

“看图对话”模式的成效：在超重人群中，BMI值下降的比例达到45.59%；在肥胖人群中，BMI值下降比例高达49.02%；血压达标率从63.89%提升至85.56%；血糖：血糖达标率从73.25%提高至91.27%；糖化血红蛋白达标率从68.18%上升至74.24%。

四、经验与启示

（一）核心经验

双轮驱动，数字赋能+人文关怀：AI与RPA技术减少了医务人员在数据处理上的重复、耗时和繁琐工作，提高了工作效率和二次录入数据的准确性，有效解决了基层人力瓶，。“看图对话”“日记疗法”等人文手段提升患者黏性。

（二）普适性启示

患者参与是持久动力：通过直观及可视化地图工具降低健康知识理解门槛，激发患者自主管理效能。

（三）医防协同，强化能力建设

医联体带教机制：与多家医院建立协作，专家每月坐诊带教，重点提升血压分组评估、血脂异常药物调整等技能。

五、结语：

麻涌镇社区服务中心创建省级高血压糖尿病防治规范（示范）区，通过技术创新打破效率壁垒，以人文关怀重塑患者角色，构建了“智能预警—精准干预—协同管理”的慢性病防治新生态。我们经验表明：在基层资源有限条件下，以技术解放人力、以机制激活参与、以数据驱动决策，是实现慢性病高质量管理的破局之道。该模式为同类地区提供了可复制的实践范本，尤其对提升老龄化社区慢性病健康服务水平具有重要参考价值。