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作者：广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心、南方医科大学珠江医院 阅读: 40 次 来源：基层卫生人才工作委员会
伍韵贤1，张珺1，李婷1，裘宝莲1，张桦2
1.广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心 2.南方医科大学珠江医院
背景介绍：
为加强医学科技创新体系建设，打造代谢性疾病临床医学研究基地，以新的运行模式加快推进疾病防治技术发展，中国医师协会内分泌代谢科医师分会会同国家代谢性疾病临床医学研究中心(上海市内分泌代谢病研究所)建设“标准化代谢性疾病管理中心”（以下简称MMC ）。为贯彻落实《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026 号），广州海珠区瑞宝街社区卫生服务中心申请建立了广州市首个社区国家代谢性疾病管理中心（MMC项目），广州市海珠区瑞宝街社区卫生服务中心慢病全病程管理中心糖尿病项目及广州市海珠区糖尿病重点专科，为社区糖尿病人群进行糖尿病精细化管理，旨在在控制糖尿病患者血糖情况下，减少患者并发症，增加患者健康管理。本中心与珠江医院内分泌科形成医联体合作关系，相互联动，转诊，回归社区管理，增加糖尿病患者规范管理率，延缓病程进展。本病例以一位糖尿病患者从2023年就诊进行糖尿病精细化管理至今的系列情况进行分析，展现慢性病在社区全病程管理模式及体现全科医生作为患者“健康守门人”的重任。
病例介绍：患者杨先生，男，76岁，就诊时间：2023年09月27日
(S) 患者描述:就诊原因（Reason）
患者因“口干、多饮、多食10年余，小便频繁1年余。”至门诊就诊。
现病史：患者于10年前无明显诱因出现口干、多饮、多食，小便频繁。经非同日多次检测空腹血糖14.95mmol/L,12mmol/L,糖化血红蛋白10.3%,符合糖尿病诊断标准。长期服用”二甲双胍缓释片、利格列汀片、格列齐特缓释片“，血糖控制不佳，无明显胸闷、心悸，无胸痛、无气促、气喘，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无咯血。无双下肢浮肿，体重一直增加。近1年，患者自觉小便频繁，伴泡沫增多，不易散去，口干症状加重，至门诊就诊。自本次发病以来，患者精神状况一般，睡眠欠佳，大便无异常。
既往史：既往有高血压、冠心病、支架植入术后10年，血压最高达170/90mmHg，长期间断服用“苯磺酸氨氯地平片、琥珀酸美托洛尔缓释片、奥美沙坦酯片、阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片”，血压控制一般，家庭自测血压波动在150-170/90-110mmHg。否认手术、外伤、输血史。否认药物及食物过敏史。否认疫区人员接触史。
个人史：无吸烟，礼节性饮酒，饮食口味重，喜咸喜辣。性格开朗，情绪稳定。家庭育有1子1女，遵医依从性一般。家庭经济状况一般，夫妻关系良好。
家族史：父母均有高血压、糖尿病病史，否认家族中早发心血管疾病史，否认家族其他遗传病病史。
对疾病的理解和看法(Idea): 自觉对糖尿病、高血压、冠心病有一定的认识，但是近期体重一直增加，血糖、血压增高，患者内心恐惧，既往有冠心病，支架植入术后，患者害怕再次出现“心梗、脑梗”，影响家人及自己生活质量。
担忧恐惧（Concern）:近期小便频繁、泡沫增多，战友说可能“肾”出问题了，怕自己“肾亏“，急忙来门诊就诊寻求咨询。近期体重一直增长，血糖血压控制不佳，严重影响生活。
诊疗的期望（Expectation）:调整药物，控制血压、血糖治疗方案， 减轻体重，目前体重严重影响正常生活。缓解尿频、泡沫尿等症状，改善生活质量。
（O）临床检查: T 36.3℃，P80次/分，R 18次/分，Bp 179/80mmHg，身高：162cm 体重：98.3 kg 腰围：119cm BMI：37.5kg/m2
神志清楚，情绪稳定，应答切题，查体合作，转颈试验（-）。甲状腺未及肿大，无明显血管杂音，全身皮肤黏膜色泽正常，无皮肤干燥。全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽正常，无充血，扁桃体无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹型肥胖，腹肌柔软，无压痛、反跳痛，未触及腹部包块，肝脏、脾脏、肾脏肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力正常。双下肢足背动脉搏动对称正常。
辅助检查：
颈动脉彩超：双侧颈动脉窦部硬斑块形成。双侧椎动脉及颈静脉未见明显异常。右颈动脉窦部见强回声斑块，后方伴声影，大小约8mm×5.5mm。彩色多普勒见局部彩流充盈缺损。多普勒频谱未见明显异常。左颈动脉窦部见强回声斑块，后方伴声影，大小约5.3mm×2.6mm。彩色多普勒见局部彩流充盈缺损。多普勒频谱未见明显异常。
腹部超声：脂肪肝、余未见异常。双肾、膀胱、输尿管未见结石。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
甲状腺超声：甲状腺功能未见异常。
10g 尼龙丝试验：阴性（9/10）
骨密度检查：T＜-2.3
10年内ASCVD危险评估（China-PAR）20%，高危。
↑ 焦虑自评量表（SAS）43分，正常
↑ 动脉硬化检查（2023年9月27日）
↑ 感觉阈值（2024年5月23日）
患者VPT检查测试点位于第一足趾趾腹前端(腓神经)。
右脚第一足趾测试值:8.5V,正常范固,
脚第一足趾测试值:9.0V,正常范圈
10g尼龙丝触觉检查:左脚正常,右脚正常。
凉温觉检查:左脚正常,右脚减弱
针刺痛觉检查:左脚正常,右脚正常
踝反射检查:左脚正常,右脚正常。
提示患者疑似存在糖尿病周围神经病变。
↑ MMC入组管理
（A）健康评估病例特点：
1、患者老年男性，慢性病程，腹型肥胖，经过三高共管和精细化管理后体重降低。
2、高血压、糖尿病、冠心病、颈动脉斑块，肥胖史，无规律服药。遵医嘱行为一般，血压、血糖、血脂控制欠佳。经过加入糖尿病自我管理小组及参加慢病全病程管理中心及MMC项目，目前服药规律，一般情况良好。
3、首次就诊尿微量白蛋白237.8mg/g，eGFR＜60ml/min/1.73m2，综合分析诊断为：糖尿病肾病G3aA2期[[[] 中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期（总第 220 期）Chinese Circulation Journal，October，2016，Vol. 31 No.10（Serial No.220）
]]。经过长期规范管理及随访，血糖从14.9mmol/L回调至最低6.92mmol/L。尿酸治疗后降至454.69μmol/L，并维持。
4、血脂水平及心血管风险评估提示高危风险，需把低密度脂蛋白降至“1450”范围[[[] 《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》中国糖尿病杂志2022年1月第30卷第1期 Chin J Diabetes，January 2022，Vol. 30，No. 1
]]。低密度脂蛋白控制在1.4mmol/L。
T 36.3℃，P80次/分，R 18次/分，Bp 179/80mmHg，需使用调整能量代谢平衡的降糖治疗方案，有利于体重控制及控制血糖。目前体重：98.3kg→92.3kg 腰围：119cm→107cm BMI：37.5kg/m2→34.7kg/m2
5、血压、血糖、血脂、尿酸高合并肥胖，诊断代谢综合征。无泌尿系结石，尿液PH值在正常范围，肌酐增高，可以使用抑制尿酸生成药物如非布司他片。
诊断：
1、2型糖尿病
2、糖尿病肾病G3aA2期
3、高血压3级 很高危组
4、冠状动脉粥样硬化 窦性心律 心界不大 心功能I级
5、代谢综合征
6、双侧颈动脉硬化并斑块形成
鉴别诊断（（排除红旗征））：
1、ASCVD 2、主动脉夹层 3、急性心包炎 4、反流性食管炎 5、肾结石 6、肾炎
（P）管理计划
↑ 本中心慢病全病程管理中心糖尿病管理流程
↑对患者进行自我管理小组课堂（结构化教程），2型糖尿病患者自我管理调查表，糖尿病相关并发症筛查，专科护士指导糖尿病饮食等处理。并纳入本中心慢病全病程管理中心及MMC项目跟踪随访。
安慰与解释（Reassure）
同理心，列出健康问题，解释病情，减轻患者对药物的恐惧，告知规律服药的必要性和重要性。患者门诊随访8年，服药依从性逐渐好转，各项指标趋于稳定，血糖、血压平稳，肝肾功能稳定，血脂、血尿酸达标。
建议与与共同策略（Advice）
家庭自测血压、血糖； 低盐低脂饮食，建立健康日记，定期锻炼，家医团队助理行健康教育、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、高尿酸综合饮食指导。告知其体重为肥胖，需要严格控制体重方可减轻心脑血管疾病风险。患者之前降糖方案有增加体重风险，患者肥胖，需调整为减重组合降糖方案，与患者沟通后同意更改治疗方案。
原药物处方
1、控制血糖，降尿蛋白治疗，心血管风险管理
二甲双胍缓释片 1.0 bid、达格列净片 10mg qd 、阿卡波糖片 100mg tid
2、调脂稳定斑块
阿托伐他汀钙片 20mg qn
3、抗血小板治疗
硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd
4、控制血压治疗
硝苯地平控释片 60mg qd 氯沙坦氢氯噻嗪缓释片 125mg qd 富马酸比索洛尔缓释片 5mg qd
5、控制尿酸、调节肌酐治疗
别嘌呤醇片 0.1 qd 碳酸氢钠片 500mg tid
6、减重，控糖，保护心血管治疗
司美格鲁肽注射液 0.5mg qw
转诊（Referral）
与患者商讨共同决策： 是否需要转诊，肾内科、内分泌科、心内科随诊血糖、肌酐、肾小球滤过率及尿微量白蛋白问题。
预防与健康促进（Prevention）
若有血糖、血压持续偏高，胸闷、心悸症状不缓解或加重， 可随时联系医⽣是否需要转诊进行进一步检查（家庭医生联系卡，微信进行健康指导，监测血压、血糖情况）。
观察随访（Observation）
1周后门诊复诊：患者自觉小便泡沫减少，腹胀减少，轻度食欲减少。家庭自测空腹血糖波动在7-9mmol/L，血压149/78mmHg，规律用药。1月后复诊，患者上述症状基本缓解。司美格鲁泰增量至1u qw。长期规律门诊随访。9月后复诊检查结果如下。9月后，患者体重减轻至92.3kg，腹围107cm。复查发现患者血糖仍偏高，加用基础胰岛素治疗，并进行CGM监测。
生活方式干预
生活方式干预，多运动，减少应酬，减少碳水化合物摄入，增加蔬菜摄入，每日就餐顺序：蔬菜，肉类，碳水化合物（米面类），尽量避免喝汤，如确实需要，餐后半小时或者餐后2小时为佳。晚餐后避免摄入花生瓜子等坚果类食物。
嘱患者放松情绪，餐后1小时保证多户外运动散步，保证睡眠健康。
糖尿病一级亲属（患者儿女）筛查糖尿病相关风险情况。
调整药物处方
1、控制血糖，降尿蛋白治疗，心血管风险管理
二甲双胍缓释片 1.0 bid、达格列净片 10mg qd 、阿卡波糖片 100mg tid 甘精胰岛素注射液 12u qd
2、调脂稳定斑块
阿托伐他汀钙片 20mg qn 海博麦布片 10mg qd
3、抗血小板治疗
硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd
4、控制血压治疗
硝苯地平控释片 60mg qd 氯沙坦氢氯噻嗪缓释片 125mg qd 富马酸比索洛尔缓释片 5mg 叶酸片 5mg qd
5、控制尿酸、调节肌酐治疗
非布司他片 10mg qd 金水宝片 1.68 tid 碳酸氢钠片 500mg tid
6、减重，控糖，保护心血管治疗
司美格鲁肽注射液 0.75mg qw
↑ 动脉硬化检查（2024年5月23日）
↑动脉硬化检查（2024年5月23日）
成效：
本中心从2018年起与珠江医院内分泌科形成医联体上下联动合作，定期邀请珠江医院专家到门诊坐诊，并送全科医生至珠江医院内分泌科进修。2020年伍韵贤全科门诊创新工作室启动，以糖尿病重点专科为方向，对糖尿病患者进行精细化管理。2022年5月，广州市首个社区标准化代谢性疾病管理中心本中心门诊三楼正式落成。自MMC建立以来，本中心慢性病管理团队以糖尿病为启动方向，开展各项工作，为糖尿病患者提供糖尿病相关并发症筛查、眼底免散瞳照相、颈动脉斑块筛查、随机尿UACR检测、快速糖化血红蛋白检测、骨密度检测、糖尿病健康及饮食指导，糖尿病精细化管理模式等项目，结合本中心前期启动的门诊35岁以上首诊测血糖项目共同开展。糖尿病患者在社区就诊，经过8年的跟踪随访，从糖尿病规范管理，到糖尿病精细化管理，到糖尿病自我管理，最终实现糖尿病患者血糖达标，减少并发症发生发展。未来，我们中心将继续利用目前启动的三大项目继续为糖尿病患者服务。
糖尿病全病程健康管理中心自2022年3月启动以来，2022年度至今35岁以上首诊人数6013人，测血糖3024人，测血糖率为50.29%。糖尿病患者任务完成率90.73%，糖尿病患者规范管理率68.75%，血糖控制率90%，糖尿病患者签约率82%，糖尿病患者建档率100%。启动骨质疏松、颈动脉斑块筛查及UACR检查项目。糖尿病入组人数：796人，质控人数：449人。三高共管入组人数：高血压24人，颈动脉斑块28人，血脂异常37人。启动免散瞳眼底照相机项目，为1756名患者提供服务，并为高危患者提供专科转诊建议及绿色通道。与珠江医院内分泌科形成双向联动机制，危急重症糖尿病患者绿色通道至住院医院就诊。与珠江医院眼科建立医联体合作模式，转诊进一步治疗患者。
复制推广情况：
此病例仅为本中心精细化管理案例之一，以此模式复制到其他慢性病管理，对辖区管理的老年人、高血压、高脂血症、高尿酸血症等均具有非常重要的意义。以此案例为中心，促进中心全科医生增强糖尿病相关知识学习，增加论文及课题发表，提升个人业务水平及能力。
思考及建议：
1.糖尿病合并肾功能损害患者，随机尿微量蛋白尿增高，需优先使用有降低尿蛋白的降糖药，并排除其他并发症。合并高血压、冠心病、颈动脉斑块、高尿酸血症，高危患者低密度脂蛋白需严格按照“1450”治疗，此患者降脂目标为低密度脂蛋白：1.4mmol/L，多方面综合控制，早期筛查合并症，早期处理[[[] 《中国糖尿病防治指南（2024版）》中华糖尿病杂志 2025 年1 月第 17 卷第 1 期 Chin J Diabetes Mellitus, January 2025, Vol. 17, No. 1
]]。
2.《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》《中国糖尿病防治指南（2024版）》指出，SGLT2抑制剂通过抑制近端肾小管SGLT2的活性，增加尿葡萄糖排泄，其机制不依赖胰岛素，不容易发生低血糖，安全性高。
3.老年糖尿病患者，合并冠心病、尿蛋白、颈动脉斑块，一般情况良好，收缩压目标为：130/80mmHg。降压药首选使用ARB/ACEI。患者目前空腹血糖仍偏高，肌酐、尿酸高，继续调整用药方案及定期监测。高同型半胱氨酸，需及时干预增加叶酸片服用[[[] 《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》中华糖尿病杂志 2021 年8 月第 13 卷第 8 期 Chin J Diabetes Mellitus, August 2021, Vol. 13, No. 8]]。
4.患者为一名肥胖患者，之前用药方案对体重有增加影响，需使用调整能量代谢平衡的降糖治疗方案，有利于体重控制及控制血糖。目前患者服药尚规律，需要告知其规范服药的重要性和必要性。血糖多药物控制不佳及时增加基础胰岛素使用。
5.《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》建议，糖尿病患者需做好自我监测和3-6个月的随访监测，减少并发症的发生。有条件可建议患者佩戴CGM进一步改善血糖情况。
6.患者糖尿病视网膜病变，建议专科处理，定期行眼科相关检查，了解视力、眼压、视网膜、白内障等相关情况。
7.糖尿病患者为骨质疏松高危人群，有条件需进行骨密度筛查。
8.慢病管理需要团队通力协作，互相发挥各自优势。