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“微生态+全科医学”模式下2型糖尿病医防融合管理实践

作者：南方医科大学第五附属医院、广州市从化区城市医疗集团总医院阅读: 36 次来源：基层卫生人才工作委员会

刘星力，刘文斐，刘敏，白新玲，谢志葵，王镇波，邓伟谦，张耀元，尹凯

南方医科大学第五附属医院、广州市从化区城市医疗集团总医院

摘要：随着我国人口老龄化加速，2型糖尿病等慢性病已成为重大公共卫生挑战。传统管理模式往往依赖终身服药，患者生活质量低下，医疗负担沉重。为响应《“健康中国2030”规划纲要》中“医防融合”要求，南方医科大学第五附属医院全科医学科于2022年启动“基于肠道菌群调理的2型糖尿病缓解全科医学管理研究”（ChiCTR2300077276），创新性地融合“微生态干预+全科医学”模式，旨在实现糖尿病从“终身治疗”到“可防可控”的转变。该模式以肠道菌群调理为核心，结合动态血糖监测、生活方式强化干预和全流程健康管理，形成“精准评估-药物调整-全程管理”闭环。

一、背景与起因

随着我国人口老龄化进程加速和生活方式变化，2型糖尿病已成为影响居民健康的主要慢性病之一。国家卫健委数据显示，我国糖尿病患者超1.4亿，其中2型糖尿病占比90%以上，每年新增病例约100万。传统管理模式强调药物控制，但患者依从性低、并发症发生率高，导致医疗负担沉重。2022年《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“推进医防融合，强化慢性病早期干预和全程管理”，要求医疗卫生机构创新服务模式，实现从“疾病治疗”向“健康管理”转型。

南方医科大学第五附属医院（以下简称“南五医院”）位于广东省广州市从化区，服务区域内老龄化率达10.2%，糖尿病患病率为9.83%，高于全国平均水平。全科医学科主任尹凯教授在临床实践中发现，传统方法难以根治糖尿病代谢紊乱，患者多陷入“终身服药”困境。结合国内外研究，尹凯团队识别出肠道菌群失衡是2型糖尿病发展的重要机制，提出“通过微生态干预重塑糖脂代谢平衡”的新理念。2022年初，医院启动“基于肠道菌群调理的2型糖尿病缓解全科医学管理研究”（注册号：ChiCTR2300077276），目标是将医防融合理念落地，融合预防、筛查、诊疗和康复，构建“全周期管理”体系。项目依据《国家基本公共卫生服务规范》，聚焦高危人群早期干预，旨在降低糖尿病发病率，并探索可复制模式服务基层医疗卫生机构。

项目背景源于三重驱动：一是政策需求，健康中国2030强调“中西医协同和医防融合”；二是区域健康挑战，从化区医疗资源分布不均，基层机构慢病管理能力薄弱；三是技术创新契机，微生态研究为代谢性疾病提供了突破路径。团队整合全科医学、内分泌/代谢和微生物学资源，设计以“肠道菌群调理”为核心的干预方案，致力于实现糖尿病“缓解”而非“控制”，从而提升患者生活质量和医疗资源效率。

二、做法与经过

项目于2022年1月正式实施，采用“微生态+全科医学”创新模式，围绕医防融合主线，构建“预防-诊疗-管理”一体化路径。具体做法分为三阶段：精细化评估、个性化干预和全程数字化管理，覆盖征集函方向五“医防融合组织管理模式/路径”中的资源整合与信息化优化。

（一）精细化评估与筛查预防

项目首先强化早期筛查，应用信息化工具识别高危人群。团队开发了基于AI的代谢风险评估系统，整合电子健康档案和动态血糖监测数据。评估内容包括：1、代谢状态分析：通过糖耐量测试、C肽释放试验和HbA1c检测，量化胰岛功能和胰岛素抵抗水平（如黄女士案例中识别出胰岛素分泌延迟）；2、微生态评估：采用16S rRNA基因测序技术，分析患者肠道菌群多样性，识别失衡菌群（如厚壁菌门/拟杆菌门比例异常）；3、生活方式筛查：结合问卷和可穿戴设备，收集饮食、运动及睡眠数据，评估糖尿病风险因素。

（二）个性化干预：微生态技术与药物整合

核心干预手段为肠道菌群调理，根据患者菌群失衡程度和意愿，采用益生元、益生菌补充和肠道菌群移植（FMT），结合全科医学管理，实现“药物阶梯减量”。过程包括：1、FMT技术应用：采用健康供体菌群（经200余项安全筛选），通过口服胶囊或结肠镜移植，重塑患者“第二基因组”。治疗周期1-3次，每次耗时30分钟，适用于难治性糖尿病（如郭女士案例中胰岛素治疗无效者）。FMT通过改善肠-脑-肝-胰轴功能，促进胰岛素敏感性恢复；2、药物精准调整：基于评估结果，制定阶梯式减药方案。例如，HbA1c＞9%患者先强化FMT，辅以二甲双胍；达标后逐步减量，目标在3-6个月内停药；3、非药物干预：整合生活方式管理，包括个性化营养方案（低GI饮食）和运动处方（如每日八段锦30分钟），强化医防融合中的健康宣教。

↑图为：医防融合组织管理模式/路径示意图

（三）全程数字化管理与医防协同

为提升服务连续性，项目建立全科医学主导的协作网络：1、信息化管理：开发微信群随访系统（如“2型糖尿病管理群”），130余名患者加入，实现用药提醒、数据跟踪和在线咨询；2、医共体资源下沉：与从化区基层机构合作，共享FMT技术与全科全程管理技术，培训家庭医生团队，强化基层在慢病管理中的作用；3、全流程整合：患者从筛查到康复纳入统一档案，确保预防与诊疗无缝衔接。2023年起，医院增设“肥胖与2型糖尿病逆转门诊”，2025年在医院门诊七楼设置“肥胖与2型糖尿病逆转研究中心”，优化服务可及性。项目实施周期三年（2022-2025），涉及多学科团队，强调“以患者为中心”的人文关怀，如定期社区健康讲座，宣教微生态知识。

三、成效与反响

项目成效显著，体现在量化指标提升、患者生活质量改善及社会认可度增强，完美契合征集函“成效与反响”要素。截至2025年，管理患者130例，核心成果包括：

（一）健康指标优化

代谢参数改善：参与患者HbA1c平均下降1.8%（从基线7.5%降至5.7%），血糖达标时间（TIR）提升25%（从65%增至90%）。难治性案例如郭女士，HbA1c从9.0%降至6.1%，TIR从65.2%升至83%，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）改善，C肽释放明显增加，降糖药物减停率高，并发症风险降低。

（二）患者满意度与人文反响

项目赢得患者高度认可，体现为情感链接和社区凝聚力。患者自发赠送锦旗表达感激，如黄女士的“血糖缓解就是牛”锦旗，象征对全科医学方案的信任。微信群平台构建了积极康复社区，患者分享经验。尹凯主任表示：“锦旗是鞭策我们前进的动力”，凸显模式的人文温度。

↑ 图为：患者为南方医科大学第五附属医院全科医学科医生送来锦旗，展现医患同心。

（三）政策与行业影响

该模式的政策影响在于锚定国家战略，推动地方政策创新；行业影响体现为技术革新和协作生态，社会反响通过锦旗强化公信力。带动医共体协作，彰显医防融合的“新健康生态”。

四、经验与启示

本案例为医防融合慢病管理提供可复制范本，适用于资源有限地区，如县域机构，通过全科和家庭医生培训，可快速提升基层慢病管理能力。利用微信群和AI评估工具优化流程，服务效率提升。下一步，将推广至县域医疗次中心，助力医共体协作网络构建。结合健康中国2030，扩大至“三高共管”多病种，深化中西医协同，在2025年协会年会上推广，助力全国医防融合网络建设。