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以医防融合为笔绘就基层糖尿病管理新图景

作者：重庆市沙坪坝区天星桥社区卫生服务中心阅读: 19 次来源：基层卫生人才工作委员会

摘要：重庆市沙坪坝区天星桥社区卫生服务中心积极探索医防融合服务，推进以糖尿病患者为代表的基层慢性病患者规范管理。以“制度、能力、数字”三维筑基构建患者全生命周期管理体系，通过夯实队伍和阵地建设实现“资源融”，通过固化工作模式、强化三级联动、闭环质控体系实现“流程融”，以基础配备、检验项目、诊疗设备为基础推进“设施融”，通过完善药品目录、夯实上下衔接、落实保障机制做好“药品融”，优化院内服务、延伸院外服务、创新个性服务、丰富宣教服务推进“服务融”，通过优化医防融合模式、改革绩效考核机制实现“管理融”。中心通过六方融合切实提升患者管理效能，服务模式得到改善，服务能力明显提升，服务效果显著提高，2025年获评“基层医防融合标杆”等5项国家级荣誉，成为全国“标杆社区卫生服务中心”。

重庆市沙坪坝区天星桥社区卫生服务中心位于沙坪坝区东部主城区天星桥街道，始建于1953年，服务9个社区、常住人口9万余，业务用房5116平方米，业务科室13个、编制床位99张，在职职工155人，近三年年均诊疗量27万人次。先后荣获首批中国社区卫生协会培训基地、全国基层防控先锋团队、重庆市首批甲级社区卫生服务中心、重庆市最美基层医疗卫生机构、重庆市优秀卫生单位等国家、市级荣誉38项。

一、立题之基：锚定基层糖尿病防控的时代命题

（一）健康中国战略下的基层医疗使命。随着老龄化日益加剧，我国成人糖尿病患病率达11.6%，患病人数高达1.4亿人，形势不容乐观。基层医疗机构既是慢性病防控的“前沿哨所”，更是全民健康的“第一道防线”。面对“糖尿病患者知晓率、治疗率、控制率仍不高”的现状，如何破局成为时代赋予基层医疗机构的考卷。

（二）区域医疗资源的机遇与挑战。中心坐落于科教大区的重庆市沙坪坝东部，与全国50强的顶尖综合三甲医院陆军军医大学附属西南医院、新桥医院形成“黄金三角”医疗圈，这既带来三甲医院虹吸效应的挑战，更孕育着落实三级分级诊疗体系的机遇。

（三）社区医院的改革痛点与初心回归。受3年新冠疫情影响，让中心本在推进阶段的医防融合改革突然夭折，中心糖尿病患者管理率、规范管理率、控制率等指标不尽人意，人员队伍能力、设备药品配备、病患管理效果、群众认知认可等均有较大差距，这违背了社区医院作为群众健康守门人的初心使命，必须尽快趟出一条改革之路。

二、解题之道：三维筑基构建全周期管理体系

（一）制度筑基。一是搭建政策框架。以科学指南为询证依据，先后出台中心糖尿病防治方案、慢性病医防融合实施方案等，制定符合辖区及中心实际的糖尿病诊疗路径、服务标准、服务流程，做到“规范上墙、服务入心”，形成全院糖尿病诊疗同质化、标准化、规范化的一站式服务。二是健全人才机制。建立“专家驻点+骨干轮训”机制，9名医联体专家下沉开展联合查房、带教查房、病例讨论等带教活动，25名优秀骨干赴三甲医院进修，形成患者管理知识更新的良性循环。

（二）能力筑基。一是夯实培训体系。以《国家基层糖尿病防治管理指南》《健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》等系列指南和规范为蓝本，依托“健康大讲堂+全科沙龙”双平台，组织全科、公共卫生科等专业技术人员开展线上线下学习培训8场次、500余人次，覆盖率100%，做到人人知晓、人人掌握。二是推进硬件升级。以基层糖尿病管理能力双提升项目为载体，建成基层糖尿病规范化诊疗中心三星门诊，配备免散瞳眼底相机等先进设备，新增眼干燥症雾化治疗、眼底AI筛查等精准诊疗技术，提升糖尿病规范化管理水平和综合防治管理能力。

（三）数字筑基。一是用好远程医疗。利用“远程医疗教学平台”链接新桥医院等三甲资源，开展远程会诊52例、线上培训36场，拓宽医务人员知识面。依托区域心电、影像、检验等“五大共享中心”，实现“基层检查、上级诊断”10万余人次，让群众享受更精准的上级服务。二是优化便民服务。打造全市首个基层医疗机构“全业务医保服务站”，集参保登记、慢特病备案等18项服务于一体，实现患者医保业务“一站式”办结。建设互联网医院，提供预约挂号、移动支付、线上服务等多项功能，实现数据“多跑路”，患者“少跑腿”。上线移动公卫、移动家医系统，实现服务记录“一屏通览、数据随查”，提升家医服务便捷度。

三、破题之策：六方融合提升管理效能

（一）资源融。一是完善队伍建设。以“双向选择、自主组建”原则，招募并组建以全科、中医、公卫、药学、健康管理“五师”为核心的“医-防-管”家医团队10个，包括9个全专团队和1个妇幼专科团队。团队长均由副高以上职称担任，并首创聘请社区书记及街道卫生专干为副团队长，为居民提供“全科+专科”“西医+中医”“普惠+定制”“公卫+医疗+用药指导”的全方位服务。二是拓展阵地建设。以全区“健康小区”建设为抓手，与街道、社区合作共建，整合利用现有资源，推进红岩家庭医生工作阵地建设，形成1个中心、1个站点、3个标准化红岩家庭医生工作站和X个家医服务点、健康巡诊点、岐黄医者工作站、健康小屋的“1+1+3+X”多维度、全覆盖服务网络。购置专用车辆，打造“红岩流动家医工作站”，为有需求的患者及签约对象提供上门履约服务，合力构建“15分钟居民健康服务圈”。

（二）流程融。一是固化工作模式。围绕糖尿病三级预防，实施高危人群、并发症人群筛查和患者管理“两筛一管”工作机制，创新开展高血压、糖尿病、慢阻肺“三病共管六病同防”管理新模式，确保系统规范管理。二是强化三级联动。与新桥医院联手打造“红岩共建共管病房”，与区人民医院医共体总院建立共建联盟，实现人员共训、科室共建、在线会诊、双向转诊，构建“社区全科-专病-三级医院专科”服务模式，筑牢三级网底。三是闭环质控体系。严格遵照指南和内部流程标准，夯实“院级质控委员会－科室质控小组－岗位质控员”PDCA闭环式三级质控体系，实施“8S”精细化管理，通过“日巡查、周点评、月考核”实现诊疗环节动态监测，确保规范执行。

（三）设施融。一是确保基础配备。基础设施配备到位，配齐动态血糖仪、感觉神经检查套件及并发症筛查工具、膳食和宣教模具等，满足筛管服务需要；二是丰富检验项目。检验项目开设齐全，提供肝肾功、血脂、电解质等常规生化项目，及OGTT、糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酐、血清胰岛素及C-肽等专项检查项目，确保临床诊疗需要；三是优化诊疗设备。诊疗设备保障到位，配齐CT、免散瞳眼底照相机、血管多普勒超声、周围神经检测相关设备和动态血压仪等，保障并发症管治服务需要。

（四）药品融。一是完善药品目录。根据指南要求，规范制定慢性病诊疗药物目录，每半年更新修订，配备口服药物5类15个品规，注射类药物7类26个品规；二是夯实上下衔接。夯实上下级慢病药品衔接，部队、市级医院及区级医联体单位内衔接率保持在85%以上。三是落实保障机制。建立慢性病药品定品规、定渠道、定责任“三定”保障机制，创新“药品需求直通车”服务，对患者反应多、需求强烈的药品实施院长受理直达通道，保障3-5公里范围内患者72小时用药需求。

（五）服务融。一是优化院内服务。以服务需求为导向，加强“两部一馆一专区”建设，先后开设两病门诊、减重门诊、便民门诊及康复病区等，重构“诊前+诊中+诊后”流程，做实糖尿病医防融合服务。设立慢病健康管理中心，实施重点人群“三色动态管理”，绿标季度随访、黄标月度跟踪、红标周度监测。推动药师融入家庭医生团队，采取开设社区药学咨询室、增设药事咨询窗口、提供药师上门服务及免费中药快递到家等措施，推动“以药品为中心”转变为“以患者为中心”。二是延伸院外服务。常态化开展“红岩医者三进三服务”活动，按照“分片包干”“定人、定时、定点、定标准”要求，团队结合定点轮值与流动巡诊，定期探访社区、小区及特殊家庭，提供贴近居民的健康评估、个性化诊疗及持续健康管理服务。定期开展“家医赶场”“家医巡诊”“专家义诊”累计1000余场次，组织文体活动、慢病管理小组活动等80余场次，为不方便患者提供居家快捷服务200余次，将‘三进’服务承诺转化为日常实践。三是创新个性服务。建立涵盖特殊与重点人群健康服务、居民健康需求及资源的四台账体系，推出基础与增值两类签约服务包，基础类为基本公卫免费包，增值类为自费备案制个性化签约服务包，涵盖“健康控糖”“耳针治疗”“穴位贴敷”及“糖尿病茶饮包”等15类，满足患者个性化服务需求。创新实施健康积分制管理，用小积分兑换大健康。四是丰富宣教服务。建立健康宣教活动室，并挂牌成为陆军军医大学科普基地，与科普大学讲师团、健康网格团紧密协作，举办多种形式的健康科普讲座及慢性病患者自我管理小组活动。利用微信公众号每日发布工作动态、政策信息及健康科普文章，并创新开设“药师说药”“每日一学”等栏目，每月公布家庭医生“十公开”信息，营造“沙坪坝医生好”的积极宣传氛围。

（六）管理融。一是优化医防融合模式。结合中心实际，优化调整家医团队招募组建模式，做到“全员参与、进出自由”，并讨论制定家庭医生签约医防融合服务考核方案，严格与流量、产量、增量及效果挂钩，工分制积分，每月监测、每季考核，充分调动临床医生参与公卫服务积极性。二是改革绩效考核机制。全院征集绩效考核意见，确立“按劳分配、优绩优酬”原则，构建“院级、科级、团队、小组”四级考核与科间交叉机制，涵盖医疗、公卫的数量、质量、转化效果等多维度指标，强化考核结果应用。

四、验题之效：三项提升验证管理成效

（一）服务模式得到改善。服务模式上，我们变“单打独头”为“整体联动”；服务触角上，我们变“人找服务”为“服务找人”；服务方式上，我们变“被动服务”为“主动服务”，向新向善向好的基层卫生健康服务新模式正在中心茁壮成长。

（二）服务能力明显提升。门诊诊疗量增长37.31%，业务收入增长31.4%，首诊率提升23.1%，慢病用药衔接率提升至87%；先后成为1型糖尿病青少年患者救援公益项目中心、新桥医院西部门诊管理联盟成员单位；成功申报区科技局科研项目2项；探索的社区药学服务模式代表重庆市接待国家卫生健康委药政司调研交流，代表沙坪坝区顺利通过国家慢性病综合防控示范区复评审，深受好评。2025年获评“基层医防融合标杆”等5项国家级荣誉，成为全国“标杆社区卫生服务中心”。

（三）服务效果显著提高。慢性病防治知识知晓率提升10.4%，管理率提升28%，在管慢性病患者血糖、血脂、血压“三高”综合达标率分别提升至68.1%、83.22%、81.56%，糖化达标率提升10.11%，并发症发生率降低16.8%；依托“全专协同”签约模式实现重点人群精准管理，全人群签约率达47%，重点人群签约率维持在85%以上，医务人员和群众满意度分别提升至99.85%和99.1%。

健康中国建设需要我们以“绣花功夫”做精基层服务，以“工匠精神”筑牢健康防线。下一步，我们将积极探索开发基于数据和管理标准、主动发现和主动提醒的数字化智能化慢病管理平台，不断提高慢性病患者管理效率和管理能级，逐步形成成本效用高、有内涵、有策略、可复制、可推广的基层糖尿病管理模式而不断努力。