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理论研究
当前位置：首页 > 理论研究 慢病管理闭环重塑健康生态——县域医共体构建急慢协同、医防融合"饶阳模式"的实践探索
作者：饶阳县人民医院 阅读: 27 次 来源：基层卫生人才工作委员会
饶阳县人民医院 李倩
摘要：面对基层医疗资源分布不均与慢病管理碎片化难题，在"健康中国"战略引领下，饶阳县人民医院医疗集团慢病管理中心以县域医共体建设为抓手，创新打造"县乡村三级联动、医防融合、急慢融合、延续护理全程贯通"的慢病管理模式。通过下沉优质医疗资源、重构服务流程、强化数字赋能，形成覆盖筛查、诊疗、康复的全周期健康管理闭环健康管理新生态，让防治链条从医院延伸到百姓炕头。以患者为中心、以数据为纽带、以协同为支撑，实现优质资源"沉下去"、健康服务"送上门"、防治能力"提上来"。形成覆盖全人群、贯穿全周期的健康管理新生态。
案例背景：
（一）相关政策
1.《"健康中国2030"规划纲要》明确要求建立"预防-治疗-康复"一体化慢性病服务体系提出到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理
2.《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》部署"三早"（早发现、早诊断、早治疗）防控策略《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》推动建立"县乡村一体化"慢病管理网络明确三级医院与基层医疗机构在慢病防控中的功能定位。
（二）慢病管理中心成立背景
饶阳县地处河北省东南部，总面积797平方公里 ，辖区内15个乡镇卫生院，197个行政村， 有“省级园林县城”的称号， 人口30万人。从地域百姓生活习性分析发现 ，我县群众常年高盐饮食 ，伴随而来的高血压、糖尿病、心脑血管病等发病率、致残率、死亡率偏高。 因此 ，开展慢病规范化管理工作势在必行。县域院长联盟发起慢病中心建设 ，我县积极筹备申报工作 ，并于2019年9月正式成为建设单位。我县成为县域慢病中心建设试点单位以后 ，县委、县政府、卫健局高度重视卫生健康工作 ，为了积极推动健康促进工作，2019年我县成立饶阳县人民医院医疗集团，构建紧密型医共体。2021年1月6日成立慢病管理中心，为全民健康保健创造了优越条件 ，全力保障人民群众身心健康。当前 ，依托医疗集团 建立分级诊疗系统，县人民医院全县域15家卫生院、中医院、妇幼保健院、社区医院签订协议，构建慢病管理分中心。我院积极顺应形式 ，转变观念 ，谋求创新 ，把医院的发展和患者需求放在首位 ，将慢病管理作为大健康管理的重要引擎，大力推进在“健康中国”战略大背景下 ，服务模式由治病为中心向以健康为中心转变 。
（三）慢病管理遇到的困难
1.基层慢病管理能力薄弱：基层医疗机构诊疗水平不足，缺乏预防和标准化流程、连续性管理；
2.基层急救能力薄弱：胸痛、卒中救治资源分散，基层识别与处置能力不足。
3.患者就医体验差：慢病就诊流程繁琐，随访依从性低；
4.慢病防控压力大：高血压、糖尿病控制率低，并发症发生率居高不下；
5.医疗资源分布不均：优质医疗资源下沉不足，偏远地区服务缺失。
案例设计与实施
（一）目标定位：
提升患者就医体验，医疗资源下沉，提升基层救治、诊疗能力、域内慢病控制率提升，并发症发生率下降；形成“急慢融合+医防融合+三级联动”的县域慢病全流程管理标准模板。
（二）组织架构：
2019年我县成立饶阳县人民医院医疗集团，构建紧密型医共体。2021年1月6日成立慢病管理中心，为全民健康保健创造了优越条件 ，全力保障人民群众身心健康。当前 ，依托医疗集团 建立分级诊疗系统，县人民医院全县域15家卫生院、中医院、妇幼保健院、社区医院签订协议，构建慢病管理分中心。
（三）案例服务流程：
一、筑基固本：三级联动织密慢病管理网
1.流程再造优化服务品质
创新整合医疗资源，通过流程再造构建慢病管理新模式—设立慢病门诊与专属药房，为患者提供涵盖宣教、诊疗、购药、医保结算、健康咨询及全周期慢病管理等六大核心模块的"一站式"集成服务。
该模式切实改善患者就医体验，使患者就诊时间缩短60%，治疗依从性提升，保证患者治疗的连续性，显著提升患者治疗依从性与并发症防控效果，实现全周期连续性管理。
2.数字新基建贯通乡村脉络
依托饶阳县人民医院医疗集团，2024年15个慢病管理分中心全面部署完成，搭建覆盖全域的慢病管理信息化系统。构建"三端可视"智慧医疗服务体系，实现医共体内县、乡、村三级医疗机构诊疗数据的互联互通，基层医生可实时调阅患者全病程电子档案，涵盖检验检查报告、用药记录、随访评估、居家监测等12项核心指标数据。建立慢病患者数据库，纳入管理129,336人、六病患者96588人，随访266229人次。有效整合基层首诊、双向转诊、远程会诊，切实保障慢性病患者治疗方案的连贯性与跨机构诊疗服务的同质化运行，让患者获得精准慢病防控。
3. 医防协同强化基层能力
一方面，实行同质化管理。实施"强基赋能"工程，通过标准化培训，将县医院专家诊疗方案转化为基层适用的标准化路径。开展培训百余场，提高了基层医生的救治能力和诊断水平。
另一方面，构建的"筛查-转诊-康复"三级转诊网络，形成资源共享、分工协作的分级诊疗体系。2024年完成6127例精准上转与4294例康复下转，形成"小病不出村、大病县内治、康复回基层"的服务闭环。
二、创新突围：多维融合激发慢病管理新动能
1.管理网络延伸到“家门口”
通过“中心-基地-哨点”联动机制，提升高危人群筛查率。建立三级协同管理机制，创建“三高中心-三高基地-三高之家”，为15个乡镇卫生院（含分院）和100家卫生室挂牌，形成“15分钟诊疗圈”，使“三高”患者步行15分钟即可获得标准化、便捷化、一体化的优质诊疗服务。
2. 多维宣教打造“健康守门人”
积极开展宣教活动，打造“线上+线下+入户”三维宣教体系。2024年，开展健康大讲堂、健康讲座、义诊等主题宣教活动共计60余次，发放宣传页三万余份、健康礼包一万份。提升居民慢病核心知识知晓率，带动2万群众参与自我健康管理。
3. 筛查体检工程守护千家万户
设立免费慢病筛查点，累计服务3万余人次；推出30元特惠体检项目，惠及2034人。通过健康指导与定期随访，患者依从性提升，并发症风险显著降低。
建立“筛查-建档-干预”快速响应机制。在慢病管理中心及分中心均设立慢病筛查点，免费测量身高、体重、腰围、体脂率、血压、血糖、心电图，共计筛查3万余人。
推出慢病30元特惠体检项目，截至目前体检人数2000余人次，医生均进行生活方式指导、用药指导、复诊提醒、定期随访，着力提高慢病患者依从性，减少、延缓并发症的发生几率。
三、亮点锻造：服务延伸温暖民生温度
1. 居家护理直达“百姓炕头”
近年来，随着我国经济快速发展，人口老龄化日益严重，失能、高龄、空巢老人的增多，慢性病发病率逐年上升，出院后患者的康复指导、伤口护理、管道护理以及围产期日常保健等居家延续医疗护理需求急剧上升。“饶医·护家”团队应运而生，提供27项上门医疗服务，完成偏远地区上门服务1000次，满意度达100%。“一键呼叫”智慧调度模式覆盖78%乡村患者，着力满足偏远农村、长期卧床、不便外出等特殊患者出院后的延续护理需求。
2. 急救网络打造“黄金急救圈”
慢病管理中心助力胸痛救治单元，通过下乡培训，提高基层医生的救治能力；宣传科普胸痛知识，为基层卫生院、卫生室张贴胸痛救治宣传画，提高患者对胸痛的识别能力，加深患者对急救信息的印象，实现同质化管理。
创新三级救治模式，对在乡村发病的急性心肌梗死患者，通过心电一张网、区域救治网将患者信息及时传给上级医院，在乡镇卫生院就能第一时间明确诊断、展开救治，建立急救绿色通道，最大限度缩短胸痛患者心肌缺血时间，把最后一公里争取到最后零公里。
建成“192个胸痛单元+221个救治点”立体网络，使县域院前心源性猝死发生率同比降幅达84%。
3. 早癌筛查实现“早诊早治”
自2023年3月份开展“免费早癌筛查”活动。创新“基层初筛-中心评估-精准转诊”肺癌防治模式。为乡镇卫生院、社区服务中心发放肺癌筛查情况调查表，进行初步筛选，判断是否为肺癌高危人群，将肺癌高危人群推送至慢病管理中心进行进一步筛查。
慢病管理中心工作人员询问患者症状、既往史、家族史、生活习惯，记录在患者筛查档案。随后患者前往影像中心进行低剂量肺CT检查。
医务科联合特约专家、肿瘤防治中心、胸痛中心、医学影像中心、基层医生成立MDT小组，对筛查出肺结节和动脉硬化的患者进行诊断分级、定期随访，让这些患者得到及时的复查提醒和有效诊疗；对高度怀疑肺癌者进行病理诊断，并给予临床干预。在专家的诊疗指导下，各级医生也不断提升诊治能力。
累计筛查4562人，发现高危肺结节104例、恶性肿瘤15例。早诊早治，大大提升了县域内的预期寿命值。
（四）技术支撑：
慢病管理信息化系统，实现全县域覆盖，实现县乡村三级数据共享。
（五）特色创新：
1.理念创新：以“全生命周期管理”为中心，推动从“疾病治疗”向“健康管理”转型；
2.组织创新：构建医疗集团主导、多部门协同的慢病管理联盟，整合医疗资源，县乡村三级联动，构建急慢融合、医防融合模式；
3.模式创新：“三高中心-基地-之家”三级网络+居家护理团队，形成“预防-诊疗-康复”健康生态闭环，让防治链条从医院延伸到老百姓炕头。
三、实施成效
1.共开展规范化培训73场次，基层医师规范化诊疗能力得到系统性提升。
2.居家医疗护理服务精准覆盖失能群体，切实提升患者家庭生活质量，形成示范性社会效益。
3.分级诊疗实质性突破：2022年度经基层医疗机构上转患者3333例次，2024年度6127例次，年度上转量同比增长83.95%。
4.慢病管理领域实现突破性进展：高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到50.87%和56.25%，并发症发生率较2022年下降7.2%。
5.心脑血管疾病防控成效显著：县域院前心源性猝死发生率同比降幅达84%。卒中中心溶栓治疗黄金时间窗内患者处置效率大幅提升，DNT达标率从基准值37%跃升至89%，临床救治效率实现质的飞跃。
6.通过国家级慢病管理中心认证；2024年被列为县域医共体慢病管理能力省级试点单位；2025年3月31日，在饶阳县召开县域医共体慢病管理能力提升省级试点工作调度会；入选全国县域慢病管理优秀案例，影响力辐射全国。
四、经验总结与推广
（一）经验总结：
饶阳模式通过重构县域医疗卫生服务体系，实现优质资源"沉下去"、健康服务"送上门"、防治能力"提上来"。真正构建起"小病不出村、大病县内治、康复回基层"的健康新生态。这种以患者为中心、以数据为纽带、以协同为支撑的慢病管理实践，形成县域医防协同标准化流程，为全国基层慢病管理提供范本；推动全县域医疗资源共享，探索全域高危人群联合筛查机制；通过智慧化平台积累健康大数据，助力精准慢病管理。
（二）局限性：
1.基层医疗机构全科医生数量紧张，且年龄大者居多，对于信息化管理接受能力较差，信息化系统使用不熟练，降低了医生的工作效率。
2.基层医疗机构人才短缺，全科医生、专科医生数量、质量不足，医生诊疗水平欠佳，对长期慢病管理经验较少，导致双向转诊存在上转易下转难的问题。
3.当前慢病长期管理、健康人群预防性管理（如宣教、义诊等）缺乏资金支持。