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分级管理精准服务依托紧密型医共体打造慢病管理新模式

作者：邯郸永年区第一医院阅读: 16 次来源：基层卫生人才工作委员会

邯郸永年区第一医院贾斐

近年来，永年区依托紧密型县域医共体，以牵头医院慢病管理中心为龙头，以乡村公共卫生服务为基础，以家庭医生签约为纽带，按照“锁定目标、纳入管理，分级负责、上下联动，多措并举、精准服务”的工作思路，坚持信息先行，区乡联动，医防协同，逐步构建起筛查、治疗、预防、康复、健康促进系统连续的慢病管理新模式。永年慢病管理做法先后被中国卫生健康网、河北新闻网、国家《人口与健康》杂志等多家媒体宣传报道，2024年7月份被省卫健委确定为县域医共体慢病管理能力提升省级试点县，山东莒南县、邢台沙河市等多个县市区先后到我区参观学习，2024年12月份还作为全市典型参加了市政府组织的新闻发布会。

一、主要做法

（一）健全组织体系，成立慢病管理中心。依托牵头医院成立了区级慢病管理中心，主任由医疗集团主要领导担任，副主任由牵头医院院长担任，抽调区级医院相关科室负责人为成员，研究制定了区、乡两级慢病管理制度和工作流程，组建了由区级医院心血管内科、内分泌专科、专科护士和网络信息员参加的慢病管理团队，负责指导各卫生院向辖区内居民提供一体化、连续性、同质化、全方位的慢病管理服务。各乡镇卫生院也先后成立慢病管理分中心，由卫生院院长任分中心主任，抽调医疗、公卫人员组成专门队伍，具体负责乡村慢病管理任务的落实，全区形成上下对口、协调联动的慢病组织管理体系。

（二）摸清慢病底数，锁定服务对象。由医共体牵头医院慢病中心牵头负责，借助原有的慢病工作优势，根据门诊慢特病申报情况、下乡义诊筛查情况、医院就诊的慢病患者情况收集慢病对象底数。各卫生院从基本公共卫生服务中筛选录入慢病对象底数。通过上述四个渠道，2024年先后摸排出全区六种慢病33758人，其中高血压19475人，糖尿病9817人，合并症慢病患者11752人，为有针对性地开展健康管理奠定基础。

（三）依托信息系统，推送服务任务。牵头医院开发建立了全区慢性病信息管理平台，实现了区乡村三级互联互通、协同应用。在此基础上，将筛查锁定的慢病患者信息导入慢病管理信息系统，并按居住情况，通过信息系统推送到相关卫生院，再由卫生院推送到相关村街，作为各乡镇慢病管理服务任务，纳入家庭医生签约服务范围。2024年陆续推送各卫生院慢病对象16706人，全部纳入了慢病管理范畴。

（四）严格责任落实，促进三级联动。牵头医院慢病中心主要负责慢病服务对象的筛查、导入，卫生院推送上来的较重慢病患者的诊疗服务，对各成员单位慢病管理的业务培训和工作指导；各卫生院负责对慢病中心推送慢病患者的回访、复查，对较轻慢病患者的诊疗服务，提供本乡镇基本公卫服务筛查出的高血压、糖尿病患者，对较重慢病患者的转诊服务，对村医履约服务的督导检查；村卫生室主任负责对慢病患者进行家庭医生履约服务，对慢病加重患者的对上推送和转诊服务，对慢病患者进行用药指导和健康知识的宣传普及。通过分级负责、上下联动，确保慢性病患者能够得到及时有效、系统连续的健康管理服务。

（五）强化保障措施，推动高效运转。一是绩效激励。争取医保部门支持，把糖尿病、高血压门诊特定疾病医保基金按人头总额付费，将医保政策向慢病健康管理倾斜。对基本公卫项目资金指标，率先对老年人体检和高血压、糖尿病管理实行按量分配，体现多劳多得、奖优罚劣。2024年在对2400万基本公卫经费指标分配时，做到了按量拨付，激发了各卫生院慢性病管理的内生动力。二是回访督导。成立区乡两级慢病服务回访中心，每月对各乡镇慢病服务的真实性、满意度进行回访核查，并及时通报抽查情况，督导乡村举一反三，搞好整改，逐步提升服务的覆盖面和满意度。2024年区级回访中心抽查回访2631人，印发通报四期，有力地促进慢病管理措施的落实。

二、主要成效

（一）慢病管理指标明显提升。①各成员单位纳入管理的主要慢病患者数量均显著提高，均值＞200%。②各成员单位主要慢病患者门诊数量增加＞5%，住院数量增加＞15%。③各成员单位主要慢病患者复诊率上升＞10%，规范化复诊率上升＞10%。④各成员单位主要慢病患者复诊基础检查和特定检查比率均显著上升。

（二）分级诊疗格局初步形成。区乡村三级医疗机构对高血压和糖尿病等慢病患者进行分层管理，为双向转诊的慢性病患者建立了“绿色通道”，使得慢性病患者能够有序无缝转诊，及时享受合理诊疗和住院服务。2024年通过慢病管理渠道上转患者2155人，下转管理服务对象16706人，初步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局。

（三）慢病患者获得感普遍增强。通过医师派驻、专家会诊、信息共享等措施，使群众在乡镇卫生院就可以享受二级医院医师的诊疗服务，服务质量和效果明显提高。2024年为58000多名65岁以上老人进行了免费健康体检，对筛查出863名老年高血压、糖尿病患者及时纳入慢病服务序列，进行规范管理，使基本公卫服务起到了既查体又防病治病的效果。与区医保局积极沟通，在具备条件的村级卫生室开设了医保报销服务，2024年村卫生室门诊患者就报销15.6万人次，报销费用274.9万元，让广大慢病患者更好的享受到城乡医保惠民政策。

三、创新亮点

（一）管理信息化。通过开发慢病管理软件，直接从门诊慢特病申报名单、下乡义诊筛选名单、医院就诊的慢病名单提取慢病患者基本情况，利用区乡村三级信息平台推送管理对象、反馈管理服务情况，对家庭医生签约履约情况也纳入信息化管理序列，积极打通基本公卫和慢病管理、家签服务信息之间的联系，最大限度将信息化贯穿到慢病管理的各个环节，基本上达到了慢病管理全流程信息化。今年又加入人工智能功能，实现了智能健康问答、个人健康画像、健康宣教和问诊转诊综合服务。

（二）服务精准化。牵头医院慢病管理中心组织相关专家，将高血压、糖尿病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级。高危组患者由区级医院重点管理与治疗，中危组患者由乡镇卫生院管理与治疗，低危组患者由村卫生室协同随访管理。对高危类慢性病患者实施按病种转诊，实现区乡村分级负责、协调联动、精准服务。

（三）宣教多元化。在工作中，各级高度重视健康宣教活动，采取微信群、公众号、快手抖音等多种形式和渠道，广泛宣传慢病防控康复等健康知识，提高群众对慢病的认知程度和对慢病管理的依从性。2024年牵头医院又在院内建立了健康教育宣教长廊，一些乡镇卫生院在院内建立宣教室、宣教墙、宣教大厅，各村基本公卫宣传栏定期更换慢病常识，宣传内容包括“健康大数据、慢性病解读、高血压宣教、糖尿病宣教、健康四大基石、生活方式认知、特色中医宣教和公民素养66条”等八个大板块，图文并茂，直观生动，寓教于乐，吸引了不少患者及家属驻足观看，起到了较好的宣传效果。