[理论研究] 临城县“三位一体”慢病管理模式探索与实践中国基层卫生人才数据库

理论研究

当前位置：首页 > 理论研究

临城县“三位一体”慢病管理模式探索与实践

作者：临城县人民医院阅读: 15 次来源：基层卫生人才工作委员会

王美娟

临城县人民医院

一、背景与挑战

随着我国人口老龄化加剧，慢性病已成为威胁居民健康的主要公共卫生问题。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出加强慢性病综合防控，推动医防深度融合。临城县地处山区、丘陵与平原交错地带，县域医疗资源分布不均，山区群众面临“看病远、购药难、检查不便”等难题。以“千县工程”推进“紧密型医共体建设”为契机，以慢病管理为突破口，探索构建“县乡村三级协同、医防融合、智慧赋能”的慢病管理新模式，着力破解基层服务能力不足、医疗资源下沉困难、健康管理碎片化等问题。

核心挑战：

基层能力薄弱：乡镇卫生院诊疗水平低，缺乏统一管理标准；

资源联动不足：县乡村三级医疗机构协作松散，转诊机制不畅；

健康宣教低效：宣教形式单一，群众防病意识薄弱；

山区就医障碍：地理条件限制导致检查、购药、专家服务可及性差。

二、解决方案与实施路径

临城县以紧密型医共体为框架，创新“组织管理协同化、服务流程一体化、技术支撑智慧化”三位一体模式，推动医防融合落地见效。

（一）组织管理协同化：构建“1+4+N”医防融合体系

1、紧密型医共体建设

成立以县人民医院为龙头、4家乡镇卫生院和N个村卫生室为成员的医共体，签订共管协议，明确县乡村三级职责。制定联合例会、双向转诊等制度。

建立“三级质控”机制：县卫健局季度督导、医共体牵头医院月度考核、成员单位每周自查，确保服务同质化。

2、绩效考核驱动

推行“劳有所得，多劳多得”绩效分配体系，将慢病管理过程、成效与医务人员薪酬挂钩，激发基层积极性。

3、分层分类精准管理

风险分级防控：通过健康档案和智能筛查工具，将县域居民分为一般人群（健康宣教）、高危人群（干预随访）、确诊患者（规范治疗）三类，一般人群由村卫生室管理，慢性病高危人群由乡镇卫生院干预，确诊患者由县乡村联合管理，实现精准分层，动态调整管理策略。

家庭医生“1+1+1”签约：每个家庭医生团队由1名县级专家、1名乡镇全科医生、1名村医组成，提供“一病一方案”个性化服务。

（二）服务流程一体化：打通“防-筛-诊-治-管”闭环

1、预防筛查：关口前移，全域覆盖

开展“健康保障社区”项目，组织健康讲座、筛查活动进农村、校园、企业，累计覆盖10万余人次。

创新宣教方式：通过“名医面对面”健康科普直播间、短视频科普、慢病系统精准推送等，提升群众疾病知晓率至85%。

2、诊断治疗：资源下沉，流程优化

山区群众在乡镇卫生院即可预约县级检查项目，通过“基层采样、县级检测”模式，2小时内获取检验结果。

建立“线上+线下”标准化转诊路径，疑难病例可通过慢病管理系统一键转诊，2024年累计转诊疑难病例230例，转诊效率提升40%。

3、随访管理：双三级机制兜底

院内三级随访：护士长（每周电话随访）、科主任（月度病情评估）、主管院长（季度入户核查）层层督导，确保治疗连续性。

县乡村三级随访：三级联合入户随访，为患者提供个性化健康方案，解决患者居家管理难题。

（三）技术支撑智慧化：数字赋能服务零距离

1、“三个零距离”破解山区难题

（1）检查“零距离”：让检查资源“上山下乡”

在成员单位开通医共体牵头单位检查预约服务，建立“基层采样、县级检测”的闭环机制。群众在成员单位采血后，标本通过专用冷链物流直送医共体牵头医院，2小时内即可完成检测，结果实时回传。同时，医共体牵头医院HIS系统延伸至基层，群众在乡镇就能预约核磁、CT、彩超等多项检查，直接前往医共体牵头医院检查，省去了50公里往返奔波，检查等待时间平均缩短3小时。这一模式让山区群众在家门口就能享受县级检查服务，真正实现了“数据多跑路，群众少跑腿”。

（2）服务“零距离”：让专家智慧“扎根基层”

在成员单位开设“医共体专家门诊”，每周二由医共体牵头医院心内科、内分泌科等专家团队坐诊。不仅“走进来”，更通过远程会诊系统“连起来”，让230余例疑难病例在家门口得到精准诊断。此外，实施“人才强基”工程，医共体牵头医院专家定期开展教学查房、技能培训，累计培养基层骨干160余人次。如今，成员单位的医务人员已能独立开展高血压、糖尿病等慢性病规范化管理，实现了从“输血”到“造血”的跨越。

（3）购药“零距离”：让优质药品“触手可及”

医共体牵头单位在上级部门的支持下，建成全县统一的医共体中心药房，药品目录与医共体牵头医院一致。通过中心药房，慢病患者在成员单位即可购买到与医共体牵头医院同款的药品，配送及时率达96%以上，惠及3万4千余名山区群众。这一举措不仅解决了“买药难”问题，更通过统一采购降低了药品价格，让群众用上了质优，价廉的药品，打通了慢病管理患者用药的“最后一公里”。

2、智慧管理平台提质增效

搭建“慢病管理系统”，实时共享患者数据，自动预警异常指标。同时，借助互联网平台，为群众提供个性化的慢病管理方案，并提供预约、挂号、随访等服务。

开展了互联网+服务模式服务。针对长期卧床的慢性病、老年人可通过网络平台的延续性居家护理服务预约，上门服务。

三、成效与影响

通过实践，临城县慢病管理实现“患者得实惠、医生提能力、医院增效能”的多方共赢。

（一）健康指标显著改善

高血压、糖尿病规范管理率分别达91%和89%，县域慢病患病率下降9.4%；

患者复诊率提升：慢病患者每年复诊3次以上人群占比从26.31%升至50.79%。

（二）推动县乡双向回流

医保基金县域内支出率提升了17.58%、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比增长了1.43%、县域内就诊率增长了1.02%、基层医疗卫生机构床位使用率提升了7.10%、门急诊人次增长了19.91%；县域门诊次均费用下降了31.08元、住院次均费用下降了524元。

（三）基层能力跨越式提升

乡镇卫生院和村卫生室慢病管理者可独立开展慢病规范化管理，160名基层骨干通过“师带徒”计划成长为技术能手。

（四）社会认可与荣誉

2023年，临城县慢病管理中心以“管理规范、数据精准、服务创新”的突出成效，高标准通过国家慢病管理中心认证，成为全国首批27家达标单位之一。

2024年，临城县在第五届“全国县市医院擂台赛”中凭借慢病管理创新案例，从全国1200余家参赛医院中脱颖而出，斩获“加强诊后管理与随访”、“依托医联体提升医疗服务连续性”主题赛两项铜奖，并晋级全国总决赛。

其医防融合实践入选人民网“公立医院高质量发展县域典型案例”。

此外，临城县在全国慢病管理大会上作题为《牢筑慢病管理防线，守护民众健康》的典型发言，引发行业广泛关注。

四、经验与启示

政策引领是前提：紧密型医共体建设为资源整合提供制度保障；

多方协同是关键：需政府、医院、基层、患者共同参与；

数字赋能是抓手：信息化手段打破时空限制，提升管理效率；

持续改进是根本：通过质控会议、绩效考核等机制推动服务优化。