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景县人民医院“1+3+5+N模式”推动县域慢病管理中心高质量发展

作者：景县人民医院阅读: 22 次来源：基层卫生人才工作委员会

景县地处河北省东南部，是西汉儒学大师董仲舒的故里，是衡水市人口大县、经济强县、文化名县，现有54万人口，46万常住人口。县域内有两家医共体，分别为景县人民医院医共体、景县中医医院医共体。共有16家乡镇卫生院，设置一家慢病管理中心，把县域内公立医疗机构、乡镇卫生院全部纳入景县人民医院慢病管理中心。分四个部分来分享。

第一部分，县医院概况

景县人民医院医院始建于1949年，服务范围覆盖景县全境，并逐渐辐射周边县市，为全县及周边县市人民群众提供着医疗、保健、疾病预防等全方位的服务。医院编制床位499张，共有55个科室，医院引进了大批量的先进设备，助力慢病管理中心建设，如:1.5T核磁共振、DSA(数字减影血管造影)、四维彩超、GEe195彩超、128 排 256 层双源螺旋 CT、神经外科显微镜、分子生物检测设施等专业设备。县医院是衡水市二级甲等医院、紧急救援中心网络医院、国家胸痛中心、防治卒中中心、PCCM规范化建设达标单位、国家区域医疗中心神经疾病专科基层联盟单位、国家标准化心血管与代谢疾病中心建设单位、远程心电诊断中心建设单位、全院血糖管理建设单位、调糖中心建设单位、肿瘤防治中心建设单位、国家心血管病高血压专病医联体成员单位、河北省医科大学肺结节联盟单位衡水市房颤中心联盟单位、衡水市肾病专业质控成员单位。

第二部分慢病管理中心建设历程

一、以党建引领慢病管理高质量发展航向

县医院的慢病管理中心建设得到了县政府、卫生健康局的支持。2023年景县人民医院党委成立慢病管理中心，旨在践行“以民为本，生命至上”的医院宗旨，倡导“厚德仁爱，精业务本，敬业奉献，开拓创新”的景医精神，开展院前预防筛查，院中规范诊疗、院后随访管理“三位一体”的疾病与健康管理服务。

通过调研，医院党委立足慢病学科建设，推出“1+3+5+N慢病管理模式”。“1”即以景县人民医院慢病管理中心为核心，“3”即培养三支队伍：县级医院专科医师、基层医疗机构全科医生、村医（家庭医生）、“5”即在防、筛、诊、治、管五个关键环节发挥作用，“N”即多种模式协同发展。

2023年7月26日，召开了景县慢病管理中心启动大会。中国疾控中心营养学首席专家赵文华、中国疾病预防控制中心慢病中心李剑虹教授、中国疾控中心慢病中心王卓群教授、政府副县长郑丹、衡水市卫健委医政科科长闫通、景县卫健局副局长张英俊、景县人民医院党委书记王志荣等共同为景县慢病管理中心成立按下启动键。

2023年12月景县人民医院《融合发展，谱写景县慢病新篇章》荣获县域慢病管理显著成果案例。慢病管理中心主任王瑞雪荣获县域慢病管理典型个人案例。

景县人民医院慢病管理中心获得灯塔杯-2023年度案例征集最佳管理实践临床服务五大中心案例优秀奖

2024年5月医院获得健康品牌促进工程·医院高质量发展典型单位

2024年11月9日，第五届县域慢病管理大会暨2024“健康中国·健康县域”县域健康大会在北京隆重开幕，景县人民医院成为全国县域慢病管理中心认证单位，并且在大会上接受授牌。院长助理、神经外科主任吴琼被聘任为“县域慢病管理中心建设项目专家委员会委员”。慢病管理中心主任王瑞雪被聘任为“县域慢病管理中心建设项目主任讲师团讲师”。景县人民医院医院获得单位案例奖”，慢病管理中心主任王瑞雪、医务科主任刘冉、神经内科主任孙瑞丰被授予“县域慢病管理典型个人案例奖”。

二、构建以景县人民医院慢病管理中心为核心的大健康服务体系

景县人民医院慢病管理中心定位作为一把手的工程，党委书记挂帅、院长总负责、分管副院长具体负责，由慢病管中心办公室牵头，由医务科、神经内科、神经外科、心内科、呼吸内科、综合内科和乡镇卫生院相关科室组成慢病管理团队，并吸纳党员志愿者10名作为服务团队，严格按照慢病管理中心建设方案规范进行建设，与三个乡镇卫生院共同构建区域内协同的慢病服务体系，逐步铺开至全域。党政班子成员分包各乡镇，下乡调研，了解百姓和乡镇卫生院的具体需求，以需求为导向指导慢病管理中心具体工作。景县中医医院、妇幼保健院、景县社区服务中心、景县第二医院、16个乡镇卫生院及1家民营医院瑞康医院共计21家医疗卫生机构，全部纳入慢病协同救治体系，签订慢病协同管理合作协议，逐步实现分级诊疗，上下联动。

建立双向转诊通道，优化医疗资源，促进了分级诊疗，实现了基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的总体目标，同时将主题党日活动和慢病下乡义诊筛查有机结合，发挥党员先锋模范作用，积极构建党建引领基层共建共治共享的慢病防控新局面，使大健康的服务理念深入人心。

三、通过人才培养，厚植医院慢病学科发展新优势

从慢病管理中心建设中找突破口，人才培养是关键。慢病管理中心制定“外引内培”的工作机制，建设高质量慢病人才队伍。“外引”针对县医院慢病管理中心，邀请国家级、省级专家到医院为县域内全体慢病管理相关工作人员及慢病医师培训慢病管理中心建设基本意义、制度建设、职责分工绩效考核方案制定、评审要点等，更新慢病管理理念，提升慢病管理能力，同时景县人民医院也加强外聘专家力度，借助专家技术力量强化学科规范化建设。针对乡镇卫生院和村医，由县医院慢病专科医师到乡镇卫生院为基层医师和村医、家庭医生培训慢病管理诊疗知识，提升慢病管理诊疗能力。“内培”是指狠抓县域内慢病管理人员及慢病医师技术业务培训，尤其对年轻医师加大培训力度，建立健全内部培训学习机制。把业务骨干分期分批外派到上级医院进修学习，构建人才梯队，形成以医院优势学科心内科和脑血管专科、内分泌专科、呼吸专科医生为主要技术支撑，乡镇卫生院全科医生服务团队为依托，乡村医生兼任健康指导员为延伸的“县级医院专家+基层医疗机构全科医生+村医（家庭医生）”联合诊疗服务团队，对县域内纳入管理的患者，按病种及管理等级分标、分片实行健康服务网格化管理，逐步为县域百姓提供安全、有效、连续、便捷的医疗服务、基本公共卫生服务和健康综合服务，实现分级诊疗就医新秩序。

四、打造医防融合慢病管理新模式，提升患者满意度

景县人民医院慢病管理中心在“防、筛、诊、治、管”全生命周期管理上进行发力，开展了“百名医护走基层、为民服务守健康”活动，“周五讲健康科普讲座”等系列为民服务办实事活动进行慢病预防和筛查。通过走村入户进社区，联合基层医疗机构乡镇卫生院、社区医院，深入了解广大群众就医的诉求，提供优质诊疗服务。派出专家团队进行义诊筛查、健康知识讲座，科普高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病预防及治疗基本知识，目前慢病管理中心已进入近70个乡村，切实提高了百姓对常见慢性病健康知识的知晓率，使县域内百姓改变不良生活行为方式，科学就医，早诊早治起到良好地促进作用，对提升我县居民总体防病、抗病能力，具有重要意义。同时根据最终检查结果，景县人民医院对初步筛查符合慢病特征的村民，为其开通绿色通道，做进一步检查治疗，由医务科进行规范诊疗，协同县乡村各级医疗机构开展慢病长期管理，对病情控制稳定或比较轻的患者，由慢病中心转接给乡镇卫生院继续管理。

五、多种模式协同管理，建立高质量慢病管理中心

景县慢病管理中心建立了优化信息互通共享机制，牵头构建县、乡、村三级慢病管理网络，依托医联体、医共体，通过慢病管理平台、远程会诊中心，实现“上接省级三甲、下联基层卫生院”就医新格局，实现资源融合，分级诊疗基础更加夯实。通过慢病管理平台、心电一张网，逐步建立统一的远程心电诊断中心、远程影像中心、检验中心，实现“基层检查、总院诊断”的融合就诊模式，依托智能化、数字化手段，让县域医疗机构内部逐步实现互联互通、共建共享，协同发展。

六、质量管理与提升

目前，管理慢病患者71598人，确诊患者63832人，专病高危1460人，通过慢病管理，各项指标均有提升。

第三部分慢病管理中心的建设亮点、痛点与思考

一、县委政府高度重视，坚持纳入民心工程，县域全覆盖，推动慢病管理中心建设“落地生根”。

二、党政一把手亲自抓，推动慢病管理中心快速发展。

三、成立了健康中国·景县行动宣讲员培训基地。

四、开展了全县应急救护培训，普及慢病急性期救治知识。

五、科普比赛取得佳绩。

六、2023年深化开展了“百名医护走基层，为民服务守健康”慢病义诊筛查活动。2024年开展了健康中国·景县行动“慢病义诊筛查与健康科普”活动。

七、名医引领带教赋能多措并举着力提升医院诊疗水平，名医“面对面”、学术“传帮带” 助力景县人民医院慢病管理再上新台阶。

八、通过慢病管理中心的建设促动慢病专科诊疗能力的提升。

九、自慢病管理中心建设以来，医院专病学科均得到了长足的发展。

十、人民群众在我院就诊更加便利、诊疗更加安全、体验更加舒适、社会满意度不断提升、人民群众看病就医获得感不断增强，得到了百姓的认可。

我县的慢病管理中心建设也有一些痛点，最终的感悟就是通过慢病管理中心的建设，医院服务理念转变了，“以病人为中心”的大健康服务理念深入每个医务人员心中，诊疗技术提升了，慢病学科建设逐步规范化，专科诊疗能力不断提升，患者治疗效果显著提高，患者的就医获得感不断提高。学习氛围浓厚了，形成了学以致用、以用促学、学用相长的良性循环，县域内医护人员进一步开阔视野、开阔思路、开阔胸襟，提升素质，提高了服务能力和创新能力，打造了县乡村协同发展的新格局。

第四部分规划与展望

县医院将进一步完善信息系统对接，规范信息采集口径，逐步采用物联网、人工智能、大数据等信息技术手段构建医防融合的信息化支撑体系，促进信息共享与业务协同，开展院内到院外直至居家的延展性物联网健康监测，实现慢病监测关口前移，助力打造集预防、治疗、康复和健康管理为一体的整合型服务体系。

县医院将提升慢病医师诊疗能力和管理能力，县医院加强学科建设，引进京津冀名医，通过专科联盟、专家指导、名医带教、提升诊疗能力，针对乡镇卫生院通过对口支援、专科共建、临床带教、远程协同等方式促进县乡业务融合，提升慢病管理能力。

县医院将加强患者依从性培育，以医促防，以防养医，提升慢病患者健康管理依从性，促进基本医疗与基本公共卫生的有机融合，通过慢病监测与随访，以慢病管理为切入点，促进医疗业务收入提升。

县医院将围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进县乡村一体，全面提升县域医疗卫生综合服务能力，让群众享有系统连续的健康服务。

景县慢病管理中心将持续围绕医院“救急病、管慢病”的理念，融合发展。打造急慢结合、县乡村联动的慢病管理分级诊疗体系，打造专科医师与乡镇卫生院、家庭医生协同分工的医防融合体系，提升服务质量和服务效率，优化患者就医体验，筑牢健康保障体系，从防、筛、诊、治、管全流程对县域内百姓进行全生命周期的管理。