4、长期依从性:通过定期随访和健康教育来提高患者的依从性紧紧围绕糖尿病“五驾马车”综合管理，帮助患者控制血糖，延缓并发症发生，提高患者的生活质量。

      慢病管理系统与医院系统对接，实现协同管理。慢病管理系统与医院的His、Lis、Pacs平台对接并协同管理慢病患者，慢病管理中心对符合纳入标准化管理的慢性病患者建立电子健康档案，后台大数据通过汇总慢病患者信息，制定个性化管理方案，推送健康指导和建议，管理出院和门诊患者，提醒就诊，发布科普知识。同时利用His系统，完善分类专科管理、筛查建档、病程管理、健康指导、复诊提醒、健康教育和医患互动。并通过医院微信公众号或APP展示，实施智能化在线访问、问诊、慢病管理、科普信息推送和答疑。患者端可监测生命体征，如有异常可免费咨询医生，数值同步至医生端，便于管理。改变以治疗为主的模式，形成预防、控制、治疗、服务为中心的全周期跟踪与服务慢病管理系统与医共体发展一体化，推动高质量融合发展。实施区域医共体一体化管理后，医共体总医院慢病管理中心制定了慢病管理计划，组织慢病管理人员培训，培训医共体总院及医共体单位成员，形成闭环管理模式，稳定转诊，加强慢病诊断、质控与评估，医共体总院及医共体单位成员，已熟练使用慢病信息化管理系统。以慢病管理中心、健康体检中心为载体，有效解决了过去公共卫生对慢病患者的单一管理而不能取得较好效果的问题，慢病管理系统在大数据的支撑下，实现5项“一体化”，即数据采集一体化、数据管理一体化、诊疗方案一体化、随访教育一体化、反馈评估一体化，慢病管理中心围绕防、筛、整、治、管五部分，采取主动和机会性筛查，分层管理患者，从而实现临床治疗和公卫服务数据共享，总院慢病管理中心联合基层医生团队共同管理，深化服务内涵，进行生活方式干预、健康教育与促进、定期随诊和脱落患者管理，为慢病管理提供更加有力的保障，给老百姓提供更加优质的服务。

      全区规范化“两病”（高血压、糖尿病）管理人数突破38554人，规范化管理率达88%以上，其余4种慢性病（冠心病、脑卒中、慢性肾病、慢阻肺）管理人数达10280人，为医共体建设初期的181.3%。主要慢病患者1年内≥1次就诊人数由6010人增加到16055人，增长167.14%，主要慢病诊疗转诊上转人数为445人，为医共体建设初期的106.98%，新模式的运行，使医共体总医院及成员单位的服务能力得到了双向提升。我们还对慢性高危人群进行了建档病管理，将区域慢病患者及五病专并高危人群进行分类分标、分层管理。这种精细化的管理方式，使得我们能够更好地了解患者的病情和需求，为他们提供更加个性化的医疗服务。

       四、创新点