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内分泌科探索全院血糖一体化管理新模式赋能县域医共体高质量发展

作者：安徽省滁州市来安家宁医院阅读: 19 次来源：基层卫生人才工作委员会

安徽省滁州市来安家宁医院戴绍萍

摘要

来安家宁医院打造一、二及三级网络搭建基层平台糖尿病县乡村三级联动管理。通过建立内分泌多学科诊疗中心、创新专家下沉机制、开展临床科研合作及特色健康教育，构建中西医结合的慢病管理体系，2022年以“全院血糖管理项目”为慢病管理切入点，通过预防筛查、全程管理、资源整合及科技赋能等创新医防融合实践。实施三年后，糖尿病筛查率从50%提升至85%，血糖达标率提高15%，并发症发生率下降20%，患者满意度达95%，形成"医防研教"四位一体”管理模式，为县域医防融合提供创新样本。

一、背景与起因

1. 糖尿病防控形势严峻

糖尿病作为全球性慢性代谢疾病，我国患者已超1亿，且呈现年轻化趋势。调查显示，中国糖尿病的知晓率、治疗率和达标率分别为30.1%、25.8%和39.7%，近65%的2型糖尿病患者血糖不达标。有研究显示，近50%的住院患者处于糖尿病或高血糖状态，近80%的高血糖患者并非在内分泌科就诊，然而高血糖意味着：更高的医疗风险、更长的住院时间、更高的费用支出和更高的死亡率。在传统糖尿病管理模式中，院内血糖监测管理面临着一系列显而易见的痛点，随着精细化管理理念的不断深入，临床实践中医务人员究竟应该如何优化住院患者血糖管理进行精准控糖，如何才能兼顾医疗质量和效益，促进科室的可持续发展，成为医院管理者们的思考重点，控制血糖不再仅仅是内分泌科的事，已成为全院需要面对的课题。

2. 医防融合的县域实践需求

来安家宁医院作为县域紧密型医共体牵头单位之一，直面基层医疗资源分散、健康管理能力不足等痛点，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神和新时代党的卫生与健康工作方针，坚持预防为主，创新医防融合机制，推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，形成有利于糖尿病防治的生活方式、生态环境和社会环境，降低因糖尿病及其并发症导致的死亡和伤残，于2022年启动“全员血糖管理项目”，旨在通过整合预防、诊疗、管理资源，构建可推广的糖尿病防控体系，为共建共享健康中国奠定重要基础。

二、做法与经过

1.实施糖尿病筛查和健康干预，强化筛查长效机制

1.1 高危人群筛查

依托来安县统一的慢病管理信息化平台，整合本医共体体内的健康档案和HIS系统数据，锁定肥胖、高血压及糖尿病家族史等高危人群1.2万人。开展糖化血红蛋白（HbA1c）检测，发现15%的高危人群存在血糖异常，较筛查前提升35%。

1.2健康教育走进社区和乡村

成立“来安县糖尿病病友会”，目前登记会员500人，开展健康讲座、义诊活动200余场，覆盖超5000人次。

信息化动态管理；利用AI技术对建档患者自动推送随访提醒，建立8个微信管理群（覆盖2900人），实现医患实时互动与个性化健康建议；组织专家宣讲团队，到社区和乡村举办健康知识讲座和义诊，3 年共19次，受益群众600多人。培养出健康素养省级专家2名，市级专家3名。

2.强化糖尿病防治体系，夯实多学科协作机制

2.1中西医MDT建设

在门诊部打造集诊疗、教学、科研于一体的内分泌科诊疗中心，建立内分泌科与骨科、肾内科及中医科的协作机制，主要针对糖尿病足、肾病等常见并发症，开展MDT会诊800例次，如：创新开展：糖尿病足MDT：联合骨科开展清创修复手术132例，保肢率提升40%，糖尿病肾病协作：肾内科介入早期干预，蛋白尿控制达标率提高28%，中医特色整合：应用中药熏洗+穴位注射治疗周围神经病变，有效率91%。

2.2组建健康管理单元

共组建52个健康管理单元，联合县乡村三级医疗机构，实行“三师”共管模式（慢病管理师、全科医师、专科医师）为糖尿病患者提供定期上门随访、指标监测及个性化管理方案，签约覆盖率达90%。

2.3探索“三高共管”模式

将糖尿病、高血压、高血脂纳入统一管理，通过综合干预，患者血压、血脂控制达标率同步提升12%。

3.强化糖尿病防治体系，发挥中医药独特作用

3.1建立专家工作室制度

在县域内两家人口数较多的卫生院设立固定工作站，实行"1+3+7"服务模式：即：每周1次教学查房；每月3场专题培训；每季度7天驻点诊疗。派驻专家每月坐诊，累计接诊患者3000余人次。

3.2智慧化远程协作

通过5G会诊平台实现检查数据实时互传，年处理疑难病例460例

3.3临床科研能力建设

与上海瑞金医院建立科研协作机制：承担《中国成人2型糖尿病优化降压治疗目标的国际合作研究(BPROAD)》，并荣获“优秀研究中心奖”“重大科研贡献奖”，引入动态血糖监测大数据分析技术，培育市级专科人才6名，参与发表SCI论文一篇，学科带头人参与《2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的中国专家共识》的制定。

3.4成立转诊会诊服务中心

畅通双向转诊绿色通道，重症患者转诊效率提升50%。

3.5中医药特色应用

推广耳穴埋籽、三伏贴等技术改善患者微循环，联合循证研究证实中医药延缓并发症的有效性。

4.开展糖尿病综合监测，提升管理信息化水平

4.1智慧医疗设备应用

引入连续血糖监测设备，实时追踪患者血糖波动，数据同步至管理平台，达标率提升15%。

4.2运动与营养干预

联合康复科和营养科制定个体化膳食方案，开展“健康步行打卡”活动，患者平均体重下降3.5kg，空腹血糖降低1.2mmol/L。

5.开展患者赋能工程，创新糖尿病管理模式。

实施"同伴教育计划"：创新管理模式，组织患者经验分享会，提升自我管理能力，居民糖尿病知晓率从60%提升至85%。从“病友会”会员中选拔自愿者担任认证教育专员（23名），开发标准化课程8模块，建立"老带新"积分奖励制度，多元化实施场景，社区微课堂：患者现身说法126场次，线上互助圈：病友群每日健康打卡，家属工作坊：年度培训覆盖800个家庭。

三、成效与反响

1.构建糖尿病全程管理体系，让“智慧医疗”概念在血糖管理过程中落地见效

早期筛查方面，通过"社区网格化筛查+智能风险评估"双轨并行，依托一体化平台建立电子健康档案2万份，筛查率从50%跃升至85%。血糖控制达标率的实现55%至70%提升，得益于个性化筛查平台的深度应用。通过多学科协作诊疗模式，糖尿病足溃疡发生率下降15%，终末期肾病进展风险降低33%，总体并发症发生率较基线下降20%。

2.患者与社会认可度高，糖尿病全程管理的多维价值实现

强化人文关怀，优化患者就医体验，通过智能导诊系统缩短候诊时长至15分钟内，结合家庭医生季度入户随访，实现生理-心理-社会支持三维保障，推动患者满意度突破95%，县域糖尿病截肢率同比下降18%，形成医患协同的慢性病管理新范式。

3.全流程医防融合，资源高效协同

构建"筛-诊-治-康"全链条管理闭环，通过多学科团队实施精准诊疗、社区康复中心承接稳定期患者。依托5G远程会诊平台实现三级医院-乡镇卫生院资源贯通，基层首诊率提升至78%，CT/MRI重复检查率下降33%，带动县域糖尿病年均医疗费用下降20%。双轮驱动下，高危人群早期干预率突破90%，疾病经济负担指数降低至0.12。

四、经验与启示

1.三级协同管理价值：

县级医院聚焦疑难诊疗与质控标准制定；乡镇卫生院强化早期筛查与并发症预警；村卫生室负责日常监测与用药指导。

2.科研反哺临床路径：

通过临床研究优化《糖尿病足中西医结合诊疗规范》等3项标准。医防融合需系统性设计预防与治疗资源整合是核心，需建立标准化流程和考核机制。信息化是管理效率的基石。基层能力建设是关键。通过专家下沉和培训，乡镇卫生院糖尿病管理能力提升40%。中医药价值待深度挖掘。中医适宜技术可弥补西医管理盲区，需加强循证研究以扩大应用场景。

五、未来展望

接下来，来安家宁医院计划进一步融合大数据分析预测疾病风险，探索远程医疗实现居家管理，并推动医保支付方式改革以支持慢性病长期管理。同时，总结标准化操作手册，向全国县域医疗单位输出经验，助力“健康中国2030”目标实现。深化"院校合作"机制，与安医大二附院专家团队共建糖尿病“专家工作室”，重点攻关胰岛素精准给药技术。实现合理的就医格局和秩序，提高医疗服务能力、优化医疗资源配置，为广大人民群众造福，为全县卫生健康事业发展做出更大贡献。