[理论研究] 急性重症溃疡性结肠炎伴多发结核感染全病程管理的诊疗实践中国基层卫生人才数据库

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急性重症溃疡性结肠炎伴多发结核感染全病程管理的诊疗实践

作者：青海省人民医院阅读: 35 次来源：基层卫生人才工作委员会

马丽莉薛晓红沈宏伟王元红 陈燕

青海省人民医院

案例正文

1.案例背景：响应《“健康中国2030”规划纲要》对慢性病全周期管理的要求，本例通过多学科协作（MDT）及医生主导-患者依从-医患共决策的个体化诊疗模式，实现急性重症溃疡性结肠炎合并多发结核患者的“防-治-康”全病程管理。避免了致残性并发症、降低医疗资源消耗、提升生命质量，使患者长期处于疾病缓解期，全方位、全周期维护和保障患者健康，大幅提高患者生活质量，体现“以健康为中心”的防控理念。

2.临床资料：病史描述及诊治经过

3.治疗亮点

（一）全病程管理与MDT决策

1.UC 活动期控制（2016-2023年）

诱导缓解：遵循《2018年中国炎症性肠病治疗共识意见》、《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》、《2019 ACG(美国胃肠病学会)临床指南：溃疡性结肠炎》、《2023年中国溃疡性结肠炎诊治指南》中重度UC依次使用激素、免疫抑制剂、生物制剂，治疗前及维持过程中均行结核筛查（T-SPOT、胸部 CT）。

维持治疗：生物制剂治疗期间每3个月监测炎症指标（CRP、粪钙卫蛋白），每 6-12个月复查肠镜，根据患者疾病活动度及严重程度调整方案。

患者健康宣教：针对UC患者自行停药、生物制剂注射依从性等问题，后期通过我科制作的炎症性肠病患者随访卡（图15）对患者进行用药提醒、疾病活动监测（疾病评估表格图16）等。

愈后随访闭环：结核停药后需继续监测UC复发风险，本例采用“临床症状+炎症指标+内镜”三维评估，确保双重疾病长期缓解，并建立患者交流群（图18），方便患者预约床位。

2.结核感染的 MDT 诊疗（2022年）

治疗矛盾处理：感染风险预警：TNF-α抑制剂显著增加结核感染风险，尤其是肺外结核（如胃结核）。本例虽在用药前筛查 T-SPOT（-），但仍发生潜伏结核激活，提示需要进行严密随访。

诊断陷阱：胃结核内镜表现易与胃癌混淆（如溃疡、结节样病变），本例通过病理肉芽肿+病原学检测确诊，强调多学科联合诊断的必要性。

MDT共识：消化科+感染科+影像科联合决定停用ADA，优先抗结核（异烟肼 0.3g/d + 利福平 0.45g/d + 吡嗪酰胺 0.45g/d + 乙胺丁醇 0.75g/d），以 5-ASA单药维持 UC。

3.IRIS的紧急处理（IBD-MDT）

抗结核治疗3天后高热（39-40℃），排除其他感染后诊断 IRIS，予甲泼尼龙40mg/d抗炎，3天体温正常，2周内阶梯减量至停药，全程监测UC活动性（粪钙卫蛋白＜250μg/g）及结核病灶变化。

治疗矛盾协调：在UC免疫抑制与结核抗痨的冲突中，MDT基于循证医学制定“先控感染”策略，参考《AGA生物制剂与感染指南》优先处理感染。

IRIS识别：非HIV人群IRIS诊断困难，本例通过“停药免疫功能反弹+抗结核初期炎症加重”的时间关联，组织我院IBD-MDT快速识别，避免过度抗菌治疗。

4.愈后管理（2023-至今）

结核治愈评估：2023年12月完成1年抗结核疗程，影像及病理示病灶消失，感染科评估后停药。

UC维持策略：结核停药后使用5-ASA治疗，定期进监测粪钙卫蛋白，2024 年肠镜示黏膜持续愈合。

5. 医生主导-患者依从-医患共决策的个体化诊疗方案的实施

治疗方案选择：该患者自确诊溃疡性结肠炎以来，曾2次发展为急性重度溃疡性结肠炎，患者2017年因经济困难停止使用生物制剂后过度为免疫抑制剂维持治疗；于2021年11月病疾再次复发，排除禁忌症后，重启TNF-α治疗，因患者工作忙碌，无法规律进行静脉生物制剂治疗，给予ADA皮下注射治疗后好转出院。结核治疗中优先考虑口服方案，提升依从性。

风险认知共建：通过可视化工具（如疾病进程图、药物作用机制图、药物使用SOP）帮助患者理解 “免疫抑制剂→感染风险” 的因果关系，减少“恐药”心理导致的自行停药，结合实际情况制定科室炎症性肠病诊疗工作手册，制定SOP规范疾病诊疗(图17) ，定期举行义诊及患者宣教（图19），更好服务患者。

三、经验总结与推广

该病例通过全病程管理框架、MDT多学科协作及医患共同决策，成功解决UC合并多发结核的复杂临床问题。其经验提示：

1.生物制剂时代需强化感染风险的全周期管理，将“机会感染筛查-预防性治疗-治疗中监测”纳入标准流程；

2.罕见部位结核（如胃结核）的诊断依赖多学科协作，避免单一科室误诊；

3.医生主导-患者依从-医患共决策模式可提升治疗依从性，尤其在复杂治疗矛盾（如免疫抑制与抗感染）中具有关键价值。

4.全病程管理在溃疡性结肠炎诊治中具有多方面的好处，它能够实现精准诊断、个性化治疗，提高患者的治疗效果和生活质量，优化医疗资源配置，为溃疡性结肠炎患者带来了更好的治疗体验和更佳的疾病预后。