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创新慢病示范区机制提升“三高共管”服务效能—积石镇卫生院慢性病综合防控工作典型材料

作者：循化县积石镇卫生院阅读: 41 次来源：基层卫生人才工作委员会

循化县积石镇卫生院马瑞兰

概述：党的二十大报告提出“推进健康中国建设，把保障人民健康放在优先发展的战略位置”，为基层医疗卫生工作指明了方向。积石镇作为循化县政治、经济、文化中心，辖区常住居民约3.9万人（含17个行政村、3个社区），其中高血压、糖尿病等慢性病患者占比达15.6%，慢病管理压力突出。近年来，积石镇卫生院以创建“慢性病综合防控示范区”为抓手，聚焦高血压、高血糖、高血脂“三高共管”协同管理，创新构建“医防融合、智慧赋能、三级联动、全民参与”的慢病管理新模式，通过机制创新、技术赋能和服务下沉，实现了慢病管理从“被动治疗”向“主动防控”的转变，为“健康中国”建设提供了可复制、可推广的基层实践经验。

一、卫生院基本情况

循化撒拉族自治县位于青海省东部，祁连山支脉拉鸡山东端，地处黄河谷地，是中国撒拉族的发祥地和全国唯一的撒拉族自治县，也是国务院重点扶持的人口较少民族聚居区之一，2020年实现整体脱贫。全县总面积2100平方公里，平均海拔2300米，辖3镇6乡154个行政村，2023年末常住人口13.18万人。

积石镇卫生院是集医疗、预防保健、社区服务为一体的非营利性公立综合卫生院，为循化县人民医院紧密型医共体成员单位，占地面积约3000平方米，服务辖区4731户23865人。院内设有内科、外科、妇产科、儿科、中医科、全科诊室、公共卫生科等临床科室，以及检验科、影像科、胎心监测室等辅助科室，现有职工36人，其中专业技术人员33人（高级职称4人、中级职称7人），包括执业医师8人、执业护士11人、检验师1人、药师1人、影像医师1人；下辖村卫生室从业人员34名，形成覆盖城乡的医疗卫生服务网络。

二、创新机制：构建 “三横三纵”医防融合体系，破解基层管理难题

积石镇卫生院深刻认识到，慢病管理的核心在于打破“医”与“防”的壁垒，实现从“疾病治疗”向“健康管理”的全链条覆盖。为此，创新构建“三横三纵”医防融合体系：“三横”即县医院、镇卫生院、村卫生室三级联动，“三纵”即预防筛查、规范诊疗、康复管理全流程闭环，通过智慧化手段打通服务断点。

（一）智能设备入户，数据实时互联

2021年3月起，依托“三高共管”示范区项目，为高血压患者免费发放臂式互联网电子血压计，设备通过4G网络自动上传测量数据至云平台，患者无需手动操作，按提示定期测量即可。截至目前，累计为1550名高血压患者配备设备，数据每周两次实时上传，实现动态监测。

（二）三级协同管理，服务精准下沉

以“互联网+智慧医疗”为纽带，为每位患者匹配“县专家+乡医生+村健康管理员”专属团队，提供远程体征监测、用药指导和就近就医等服务。设备与药品由卫生院“三高共管”项目办公室统筹，村级人员上门入户发放，同步叮嘱用药规范、督促数据上传，形成“发放-监测-指导”的闭环管理。通过规范化管理，有效提高了高血压控制率，减少并发症发生，推动健康管理从“被动应对”向“主动干预”转变。

三、联动公益资源：保障药品供应，减轻患者负担

在智慧监测基础上，卫生院联动公益资源建立常态化药品保障机制，切实降低患者就医成本，助力“健康中国”行动落地。

针对“三高共管”患者用药需求，通过公益项目对接，为在册患者定期发放免费药品。2025年新增管理600名患者，累计服务1550人，每季度为每人发放缬沙坦胶囊和苯磺酸氨氯地平片各3盒。5年来累计发放药品12650盒、血压计1600余台，总价值达360万余元。

药品发放实行“季度配送、入户随访”制度：每季度从项目单位领取药品后，由村级人员结合入户访视送药上门，同步核查用药规范、督促血压测量与数据上传，形成“送药-监测-指导”服务闭环。这种“一对一”模式有效缓解了农村患者“购药远、就医难”问题，显著提升了治疗率和控制率。

↑积石镇卫生院为高血压患者免费发放电子血压计、高血压药品，医生随访部分管理影像

四、智能平台赋能：风险主动预警，干预精准高效

云平台搭载AI分析系统，实现三大功能：一是异常数据自动识别，当血压≥160/100mmHg时，30分钟内同步向患者、家庭医生及村级健康管理员推送预警信息；二是个性化健康评估，根据患者近3个月监测数据生成《健康报告》，自动调整用药建议和随访频率；三是案例快速响应，如2024年9月，平台发现石头坡村患者韩玉秀连续3天血压超标，立即触发预警，村医陈俊1小时内入户访视，发现其擅自停药后及时调整方案，避免了并发症风险。

截至目前，平台累计发出预警1280次，干预成功率达96%，慢病急性发作率较2023年下降32%，“互联网+”模式让群众切实享受到规范管理带来的实惠。

五、远程协同诊疗：推动服务优质化，实现“从管疾病到促健康”蝶变

依托县、乡、村三级平台，基层医生可上传患者病历、监测数据及检查报告，县级专家在线开具处方、指导用药，患者在村卫生室即可取药，无需往返县城，实现优质资源“下沉”。

经过实践，积石镇慢病医防融合管理成效显著：

（一）管理指标大幅提升：高血压患者规范管理率从62%升至92.8%，血压达标率从58%升至89%；“三高”患者并发症发生率下降40%，因慢病住院人次减少32%。

（二）群众健康素养增强：辖区居民慢病防治知识知晓率从52%升至88%，主动参与筛查人数较去年增长120%，低盐饮食、规律运动等健康行为形成率达75%。

（三）服务能力全面升级：建成标准化慢病管理中心，培养12名“能防能治”的复合型基层医生，村卫生室慢病服务能力评分从60分升至85分，实现“小病不出村、慢病在基层”。