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基层医防融合心血管健康管理模式的探索与实践——以安吉县天子湖镇为例

作者：安吉县第一健共体天子湖院区阅读: 53 次来源：基层卫生人才工作委员会

张叶松钦娟周丽萍

安吉县第一健共体天子湖院区

摘要：本案例以安吉县天子湖镇为实施区域，结合心血管高危人群早期筛查与家庭医生签约服务，构建“筛查-干预-管理-转诊”闭环管理模式。通过健共体联动、信息化支撑和家庭医生深入社区的持续服务，显著提升慢病管理效率与居民健康水平。项目实施以来，累计筛查3.2万余人次，管理高危对象4800余人，心脑血管疾病死亡率下降11.2%，急性心梗救治时间缩短至90分钟内。案例体现了基层医疗卫生机构在医防融合中的核心作用，具备较强的推广价值。

一、案例背景

政策与社会需求

随着《“健康中国2030”规划纲要》和《紧密型县域医疗卫生共同体建设指南》的深入推进，医防融合成为基层医疗卫生服务的重要方向。安吉县天子湖镇老龄化程度高，心血管疾病患病率持续上升，居民健康管理需求迫切。

实施主体简介

安吉县天子湖镇中心卫生院为一级甲等卫生院，服务人口约5.5万人，以中老年、务农人口为主，经济水平中等，健康意识相对薄弱。

问题与挑战

原有慢病管理模式存在资源分散、随访不到位、患者依从性低、转诊不畅等问题，导致管理效果不佳。

二、案例设计与实施

目标定位

短期：提高心血管高危人群筛查覆盖率与管理率；

长期：降低心脑血管事件发生率与死亡率。

融合机制

组织架构：建立“县医院-卫生院-村卫生室”三级联动机制，家庭医生团队为核心执行单元；

服务流程：筛查→风险评估→分层管理→定期随访→急症转诊→康复回访；

技术支撑：启用远程心电监测、健康档案动态管理系统、智能随访平台；

特色创新：家庭医生入户签约、文化适应性健康宣教、移动筛查车进村。

三、实施成效

量化指标

筛查覆盖率：85%；

高危人群管理率：95%；

血压/血糖控制率：分别达75%和68%；

急性心梗救治时间：≤90分钟；

卫生经济学效益：每投入1元预防费用，可节约治疗费用约4.2元。

实质性成果：患者满意度提升至96%；家庭医生专业能力显著增强，多人获县级表彰；被列为县级医防融合示范项目，多次接受兄弟单位参观学习。

典型案例

案例一：村民苏明根（化名）在心血管筛查中被发现急性心梗，通过绿色通道20分钟内完成手术，康复良好；

案例二：康大叔（化名）经家庭医生多次劝说完成肠癌筛查，早期发现并手术，现康复良好。

四、经验总结与推广

成功要素：政策支持到位，健共体机制畅通；家庭医生深入社区，建立信任关系；信息化手段提升效率与响应速度。

局限性：村级交通不便，影响随访频率；部分老年人智能设备使用困难。

推广建议：适用于农村及城乡结合地区、可编制《家庭医生签约服务操作手册》《移动筛查SOP》等标准化工具、建议加强村医培训与信息化设备配套。

五、支撑材料

参考文献：《“健康中国2030”规划纲要》；《国家基层高血压防治管理指南》；《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号）；

《“救”在分秒之间：天子湖镇2025心血管高危筛查现场实录》

2025年5月的一个清晨，天子湖镇长隆村文化礼堂内人头攒动。这里正在开展2025年度的心血管高危人群早期筛查与干预项目，来自健共体县人民医院心内科的专家与天子湖镇中心卫生院的医护人员组成联合筛查队，为村民们进行免费体检筛查。

“医生，我这几天老是胸闷，干活使不上劲儿。”62岁的村民苏明根（化名）向坐诊的县人民医院心内科主任说道。这句看似平常的主诉，立即引起了专家的警惕。

“躺下来，马上做个心电图！”主任一边安排检查，一边仔细观察苏明根的面色。心电图结果令人震惊：ST段显著抬高，提示急性心肌梗死可能！

现场气氛瞬间紧张起来。“立即启动胸痛中心绿色通道！”主任一声令下，筛查现场迅速转变为急救现场：卫生院的护士立即为苏明根服用“一包药”；同时，县人民医院导管室已接到通知，做好了急诊手术准备。

救护车呼啸而至，车上配备了远程心电传输系统。令人惊叹的是，在患者送往医院的路上，他的心电数据已经实时传到了县医院心内科主任的手机上。“前降支近段很可能完全闭塞，必须争分夺秒！”主任在电话中指导着抢救。

这条生命的绿色通道，是十年磨一剑的成果。从2015年项目启动初期的手忙脚乱，到如今的沉着有序；从最初的单打独斗，到现在的健共体联动；从往年的设备简陋，到现在的移动心电图机、远程会诊系统全覆盖——十年的坚持与投入，在这一刻展现了价值。

“时间就是心肌，时间就是生命。”天子湖镇中心卫生院院长在现场感慨道：“十年前，我们可能只能建议患者去医院检查；五年前，我们可以帮忙联系转诊；而现在，我们能够在筛查现场直接启动救治流程，为患者争取每一分每一秒。”

数据显示，十年间，天子湖镇通过心血管高危筛查项目累计筛查3.2万余人次，发现高危对象4800余人，全部纳入规范管理。更令人欣慰的是，辖区内心脑血管疾病死亡率下降11.2%，急性心梗患者从发病到血管开通的平均时间缩短至90分钟以内。

夕阳西下，筛查工作接近尾声。医护人员们虽然疲惫，但脸上洋溢着欣慰的笑容。这时，从县医院传来好消息：苏明根手术成功，从入院到血管开通仅用时20分钟，刷新了县域记录。

“真的感谢你们来到村里，救了我一命。”术后第三天，苏明根在病床前拉着医护人员的手说。而这样的场景，十年间在这个筛查点上已不再罕见。

从最初的质疑排斥到现在的主动参与，从“治已病”到“治未病”，天子湖镇的老百姓真正享受到了医改红利。而这一切的背后，是医务人员十年如一日的坚守与付出：是700多个凌晨4点起床准备筛查物资的坚持；是走遍全镇20多个自然村、累计行走超过10万公里的脚步；是面对质疑和不理解时依然耐心解释的真诚。

十年筛查路，一颗仁者心。天子湖镇的医务人员用时间和行动证明：预防是最经济的健康策略，筛查是最有效的救治起点。他们搭建起的不仅是一条救治绿色通道，更是一座通往百姓心中的健康之桥。

微光守护者：一盏灯，一条路，十九年

今天，我怀着无比敬佩的心情，为大家讲述我的同事——家庭医生钦娟的故事。她就像一盏微光，十九年如一日，默默守护着西亩迂迢村780位村民的健康之路。

一、披星戴月：当"难"成为日常

凌晨4点半，当小镇还在沉睡，一道手电筒光束已照亮西亩迂迢村的乡间小道。药箱在肩，寒来暑往，这一走，就是7000多个日夜。有人问："值得吗？"这答案藏在村民一声声"钦医生""钦阿姨"的呼唤里，藏在那些从拒之门外到敞开心扉的笑容里。

这条路，布满荆棘。村民要赶农活，医生只能起早贪黑。寒冬的清晨，车轮碾过霜冻路面的声音，是她最常听的“晨曲”。200多户人家散居山间，车进不去的地方，就用双脚丈量。然而，比崎岖山路更难跨越的，是健康意识的“荒漠”。一句“检查没用”，一声“死了就死了”，曾让初来乍到的她倍感无力。

洪阿姨（化名）的故事，就是最好的见证。第一次上门随访高血压，迎接钦娟的，是“砰”的一声关门响和一句冷冰冰的“你们就是来卖药的！”这样的闭门羹，钦娟吃了整整半年。

二、以诚破冰：从"一个人"到"一群人"

如果说恶劣的天气和起早贪黑的工作状态，需要家庭医生自己克服，但有些问题是家庭医生无法避免的。村民居住分散，无法有效组织在一起。部分村庄道路狭窄，只能步行，影响工作效率。特殊村民，因年龄或身体原因，无法正常到院进行检查。她坚信：以真心，方能换真心。

第一步：走进门——她带着便民卡，请村干部引路，在村口设点咨询。一次次的坚持，门终于开了。那位拒诊的老人，如今会拉着她量血压；独居的刘大爷每天在微信上报平安。

第二步：走进心——为转变"看病无用"的观念，村里的舒叔叔因及时体检，发现早期前列腺癌，如今康复下地干活。村民渐渐懂了：防病比治病更重要！

第三步：走进生活——她的药箱里总备着"特殊装备"：给糖尿病老人的无糖饼干，给留守儿童的玩具。80岁的李大爷独居多年，钦娟每月为他测血糖，丈夫还帮他修电器。老人常说："钦医生比亲闺女还贴心。"

三、专业守护：数字背后的温度

家庭医生的守护不仅需要温情，更需要过硬的专业和随时在线的责任。为服务行动不便的老人，钦娟特地考取B超上岗证；为精准管理慢性病，她总结"分片分类"工作法；19年坚持，换来辖区高血压规范管理率92%，糖尿病血糖达标率72%——这不是冷冰冰的数字，是780位村民晚年的安稳。她的手机存着300多位居民的电话，微信里24小时响着消息："钦医生，我血压高了！""这药怎么吃？......这样的消息她每天要回复几十条。

一个春节的夜晚，团圆饭刚端上桌，一阵急促的电话铃声响起：“钦医生，我爸低血糖犯了，昏过去了！”家属的声音带着哭腔。钦娟立刻放下碗筷，一边电话指导家属赶紧喂糖水，一边抓起药箱冲进寒冷的夜色。当她气喘吁吁赶到时，老人已在家人帮助下恢复了意识。家属红着眼眶，紧紧握着她的手：“钦医生，您就是我们的‘家庭120’啊！”这一刻，专业指导与争分夺秒的奔赴，为生命重新点亮了希望之光。

这份专业守护的“微光”，更在康大叔身上发生了奇迹。一个多月前，当钦娟得知康大叔因“怕麻烦”多次拒绝结直肠癌筛查时，她的心揪紧了。她深知早筛的重要性。一次电话解释被婉拒，她就打第二次、第三次：“大叔，筛查一点不疼，万一有问题早发现早治疗，咱可不能耽误啊！”上门预约不成，她就带着采样管，一次不成两次，耐心地在门口等他、解释。精诚所至，金石为开。康大叔终于接受了检查。结果，粪便潜血阳性！后续肠镜确诊为早期直肠癌。手术非常成功。康复出院的康大叔，逢人就激动地说：“多亏了钦医生的坚持！是她一遍遍催我检查，是筛查救了我这条老命啊！” 从拒之门外到救命恩人，康大叔的经历，是钦娟用专业和坚持守护生命价值最温暖的诠释。

四、汇聚微光：最珍贵的勋章

十九年的坚守，这条崎岖的乡间路，给了钦娟最珍贵的“勋章”。

曾经拒绝体检的孙阿姨，如今主动当起了健康宣传员；那位总说“没感觉就不吃药”的高血压患者老周，成了村里的健康志愿者；年轻的妈妈们学会了科学育儿，孩子们见到钦娟就甜甜地喊“钦阿姨好”……诊室里最亮的，不是奖杯，是村民们康复后脸上重焕的光彩；药箱里珍藏的，不是奖状，是村民们一笔一划写下的朴素感谢信。

“金杯银杯不如老百姓的口碑，金奖银奖不如老百姓的健康！”这句朴素的话，道出了钦娟和所有家庭医生的心声。她用脚步丈量着村民的健康之路，用真心守护着每一个托付的生命。

同仁们，钦娟的故事，是大海里的一朵浪花。在我们健共体，还有无数像她一样的“微光守护者”，默默耕耘在基层一线。这份工作，是沉甸甸的职责，更是生命的托付；是日复一日的辛苦，更是无价的信任。我想说：坚持，值得！

钦娟时常说：“只要你们需要，我们就会一直走下去，用这盏‘微光’，继续照亮大家的健康之路！”也祝愿所有同仁，在守护生命的征程中，收获属于自己的那份健康与幸福！