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理论研究
当前位置:首页 > 理论研究 西部欠发达少数民族地区糖尿病健康宣教、住院、院外联动糖尿病慢性病管理防治模式探索
作者:大通回族土族自治县人民医院 阅读: 45 次 来源:基层卫生人才工作委员会
大通回族土族自治县人民医院 杨生仁
我国糖尿病发病率居高,糖尿病前期基数庞大,但目前糖尿病诊断率,知晓率、控制率低,同时医保支出费用巨大,个人医疗负担重,糖尿病是严重威胁我国居民健康的四大类慢性病之一,也是多种疾病的危险因素。糖尿病并发症累神经系统及血管、眼、肾、足等多个器官,致残、致死率高,严重影响患者健康,给个人、家庭和社会带来沉重负担,给人民健康和经济社会发展带来严重影响。
在健康中国行——糖尿病防治行动实施方案(2025-2030)中,明确提出坚持预防为主,创新医防融合机制,以基层为重点,中西医并重,强化政府、部门、社会、个人责任,推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变,形成有利于糖尿病防治的生活方式、生态环境和社会环境,降低因糖尿病及其并发症导致的死亡和伤残,提高人民群众健康水平,为共建共享健康中国奠定重要基础。到2030年,建立上下联动、医防融合的糖尿病防治体系,18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上,2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到70%及以上,糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高,糖尿病诊疗规范化、同质化基本实现,防治服务能力持续提升,糖尿病早死率持续下降,糖尿病疾病负担得到有效控制。《实施方案》提出了到2030年糖尿病防治工作需达到的目标。
科室认真落实糖尿病防治全民教育工作,在临床工作中,认真宣教健康知识,不良生活饮食习惯、糖尿病家族遗传因素。科室积极制作糖尿病科普小视频、在大通县融媒体中心科普糖尿病相关知识。结合科室执行的2024年度青海省基层科普行动计划项目,落实糖尿病知识进单位、社区、学校等系列活动,进行健康宣教及知识讲座。宣传糖尿病防治手段和知识要点科普,广泛宣传合理膳食、科学运动、戒烟限酒、中医养生保健等健康科普知识。在医患微信管理群中推送糖尿病健康知识,科普视频。根据科室疾病谱特点,糖尿病患者门诊管理人群庞大,重药轻医,重治轻检,依存性不足,糖尿病自我综合管理能力差等突出问题,科室利用内分泌门诊及内分泌专家门诊、糖尿病专科护理门诊,优化医护资源整合,医患融合联动管理,加强引导糖尿病高危人群和患者的门诊慢性病管理就诊过程中,宣教落实定期测量血糖、糖化血红蛋白、血脂和血压、代谢体重管理、心肾等靶器官管理重要性,结合糖化血红蛋白、指尖血糖在血糖管理中的重要参考意义,评估血糖控制达标情况,提高患者综合优质达标管理率。
科室利用专职营养医生及营养护士优势,结合“体重管理年”专项行动计划要求开设体重管理门诊,科普合理饮食,给予超重、肥胖患者个体化膳食指导。开展肥胖防控行动,加强以控制超重和肥胖等为重点的健康知识教育和主动健康管理。积极深入开展控烟宣传,持续推进控烟措施。通过健康宣教引导糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导;引导糖尿病前期人群每半年检测1次空腹或餐后2小时血糖,每年到医疗机构进行1次糖尿病风险评估;提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。认真落实糖尿病慢性并发症的早期发现、规范化诊断和治疗能力,及早干预治疗糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等并发症,延缓并发症进展,降低致残率和致死率。
大通回族土族自治县人民医院系三级乙等县级综合医疗机构,系县域紧密性医共体总院(青海省紧密型县域医共体分会主任委员单位),服务人群为40余万少数民族农牧自治地区居民,回族患者居多,住院及门诊患者数据分析,居住分散,糖尿病知识获取单一,文化程度及学历水平普遍低下,对糖尿病危害性认识普遍不足,地区经济欠发达,个体经济负担能力差,医疗支付水平低,患者中老年居多,2型糖尿病疾病谱中出现低龄患者,近3年收治多例13岁、16岁、17岁的2型糖尿病患者,患者多存在家族遗传因素。
糖尿病作为慢性代谢性进展性疾病,常常因疾病进展及胰岛功能衰竭出现合并急慢性并发症情况,患者及家属对该疾病危害程度及相关靶器官损害认识不足,对药物治疗方案贯序落实不够,对院外检测及门诊复诊不重视,不能执行良好的生活饮食运动方案。
病区住院管理糖尿病患者,通过积极健康宣教,联动糖尿病门诊慢性病管理,通过内分泌科门诊、内分泌科专家门诊、糖尿病护理专科门诊(配糖化血红蛋白分析仪1台(5分钟出检测报告)、电子血糖仪1台)方便检测结果第一时间反馈就诊患者后离院,提高糖尿病慢性病管理人群糖化血红蛋白检测意识,强化专科门诊管理服务能力,加强提高糖尿病慢性病门诊规范管理率,因糖尿病慢性病配药患者人群相对固定,通过积极宣教,建议糖尿病慢性病患者客服困难本人来门诊复诊配药,便于患者通过糖化血红蛋白、随机血糖、尿液分析、血脂、肾功能、肝功能等重要化验检查定期检测,评判患者血糖控制达标情况,提高糖尿病患者优质综合达标率。通过内分泌专科门诊及糖尿病专科护理门诊协同管理,科室糖尿病慢性病管理执行专家门诊、普通门诊及糖尿病专科护理门诊联动管理后,2024年度门诊人次数较2023年度增长8500人次,同期门诊增长率21.07%,2025年度第一季度门诊人次同期增长153人次;门诊药占比(包括糖尿病慢性病管理患者)持续下降;门诊糖尿病患者,特别是慢性病管理患者糖化血红蛋白、指尖随机血糖监测率低的情况,科室认真积极建议患者落实2-3个月糖化血红蛋白测定评估,就诊时随机血糖的测定。2024年3月1日-2025年3月31人科室门诊量为45153人次,其中包括较多的慢性病糖尿病管理患者(医院在严格落实1元的便民门诊号配药的同时,科室在糖尿病慢性病门诊患者配药工作中,积极建议患者按规范完善指尖随机血糖及糖化血红蛋白,方便了解评估患者血糖管理情况,积极给与必要的临床医疗指导工作),其中测定糖化血红蛋白4066人次,糖化测定率9%,指尖随机血糖测定2571人次,指尖血糖测定率5.7%,初步改善了我院来诊糖尿病慢性病患者粗放管理,重配药轻检测的现状。更全面的掌握了来诊患者血糖综合控制情况,更精细的为基层糖尿病慢性病管理患者提供医疗指导服务,更好的评判患者血糖控制情况,为基层糖尿病患者慢性病管理提供了新的管理参考模式。
典型案例:雷金秀,女性,登记号13162,该患者2020年3月13日及2024年2月21日曾因2型糖尿病伴血糖控制不佳、糖尿病性周围神经病在我院住院治疗,院外血糖控制不理想,科室加强糖尿病院外慢性病管理后该患者血糖追踪门诊糖化血红蛋白、随机血糖等评价,2024年12月25日门诊糖化血红蛋白7.7%,随机血糖15.3mmol/l,2025.4.17日查糖化血红蛋白6.0%,随机血糖14.1mmol/l,加强患者餐后血糖管理,经过糖尿病患者门诊慢性病干预后糖化血红蛋白明显改善。同时科室统计门诊患者糖化血红蛋白小于等于7.0%为血糖控制达标。统计数据显示:2023年1月份门诊患者查糖化血红蛋白215人次,≤7%的为81人,达标率为37.67%;2025年1月份门诊患者查糖化血红蛋白258人次,≤7%的为134人,达标率为51.9%;2025年4月份门诊患者查糖化血红蛋白372人次,≤7%的为154人,达标率为41.39%。糖化血红蛋白达标率情况有所改善,提示糖尿病慢性病管理患者门诊积极主动干预筛查评估糖化血红蛋白、随机血糖的重要性和必要性。