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理论研究
当前位置：首页 > 理论研究 多学科协作的棘球蚴病慢病管理模式探索
作者：青海省人民医院 阅读: 37 次 来源：基层卫生人才工作委员会
阿祥仁 马继登 阿吉德
青海省人民医院
摘要：青海省人民医院作为省级三甲综合医院，针对棘球蚴病这一地方性寄生虫病，积极探索医防融合的创新模式，旨在提高慢性病管理效果，改善居民健康水平。在政府主导、多部门协作框架下，建立了四级联动的医防融合组织架构，形成闭环服务流程，包括传染源管控与环境治理、筛查、诊断、治疗、康复与随访等环节。结合当地藏族文化特点，开展双语健康教育活动，提高患者及居民的疾病认知和治疗依从性。同时，省级诊疗中心对州、县级医疗机构实施对口帮扶，提升基层诊疗能力。通过该模式的实施，当地棘球蚴病的早期诊断率、规范治疗率显著提高，患者治疗费用降低，复发率降低，患者满意度提高，基层医护人员能力得到提升，多部门协作机制运行顺畅，为区域内棘球蚴病的防控提供了有力支持。此模式在省内多家医疗机构得到推广，对周边地区防治工作产生积极影响。
（一）案例背景
随着《“健康中国2030”规划纲要》[1]的推进，慢性病管理成为公共卫生领域的重要任务。在此背景下，各地积极探索医防融合的创新模式，旨在提高慢性病管理效果，改善居民健康水平。
在青海等西北、西南牧区，棘球蚴病是一种地方性寄生虫病，严重威胁当地居民健康[2]。据统计，我国西部地区棘球蚴病平均患病率为1.08%，部分地区患病率更高[3]。其中，细粒棘球绦虫引起的囊型棘球蚴病和多房棘球绦虫引起的泡型棘球蚴病最为常见，且以单种棘球蚴感染为主，两种棘球蚴混合感染者少见，仅占肝棘球蚴病患者的0.92%[4]。该病具有病程长、治疗复杂、易复发等特点，给患者及其家庭带来沉重的经济负担和精神压力。
由于棘球蚴病主要流行于牧区等偏远地区，这些地区的医疗卫生资源相对匮乏，居民获得优质医疗服务的可及性较低。许多患者因未能及时得到准确诊断和规范治疗，病情延误至中晚期，导致治疗效果不佳、预后不良[3]。因此，提升牧区等偏远地区的棘球蚴病防控能力，实现医疗服务的公平性，是当地医疗卫生工作的紧迫任务。
实施主体简介：青海省人民医院作为省级三甲综合医院，承担着当地棘球蚴病的诊治任务，其服务人群主要包括青海地区藏族等少数民族群众，他们多生活在高海拔、交通不便的牧区，经济条件相对落后，医疗服务可及性较低。
问题与挑战：传统棘球蚴病管理模式存在诸多痛点，如基层医疗机构对棘球蚴病早期筛查能力不足，导致患者确诊时多为中晚期；不同医疗机构之间诊疗信息不共享，患者转诊流程繁琐，影响治疗效率；患者对疾病认知不足，治疗依从性差，且术后康复指导不到位，复发率较高等。此外，传染源（犬只、病畜脏器）管控、环境治理等预防性措施的系统性整合不足。
（二）案例设计与实施
目标定位: 短期目标是提高棘球蚴病的早期诊断率和规范治疗率，长期目标是降低棘球蚴病的复发率和致残率，提升患者生活质量。同时，落实《青海省包虫病防治条例》[5]及行动计划目标，助力流行县分类降级和人群患病率控制。
融合机制:
组织架构: 在政府主导、多部门协作框架下，建立“省级诊疗中心（如青海省人民医院）→州级诊疗基地→县级救治站→乡镇管理站”四级联动的医防融合组织架构。卫生健康部门统筹协调，疾控中心负责疾病监测、健康教育和高危人群筛查；农业农村部门负责犬只管理、牲畜屠宰及脏器无害化处理；水利部门负责饮水安全；公安部门参与流浪犬管理；教育部门负责学校健康教育。
↑ 赴果洛州进行义务宣传和发放药物
1.综合医院（省级、州级）提供专业的诊断、治疗（含手术）和复杂病例管理、技术指导与培训；
2.县级医院承担常见病例诊疗和转诊；
3.乡镇卫生院承担患者的登记、初筛、康复随访、基本医疗和健康宣教工作。
服务流程: 形成“预防干预（传染源管控、环境治理、健康教育）→筛查→诊断→治疗→康复→随访”的闭环服务流程。
传染源管控与环境治理：乡镇管理站协同相关部门落实“犬犬投药、月月驱虫”、家犬登记、流浪犬处置、牲畜定点屠宰及病害脏器100%无害化处理、定居点环境整治（灭鼠、深埋犬粪）及饮水安全保障。
筛查: 县疾控中心、乡镇卫生院对高危人群（牧民、畜产品加工人员等）按流行县分类要求（一类县100%，其他≥80%）进行定期筛查，发现疑似病例后及时转诊至县级救治站或州级诊疗基地/省级诊疗中心进行确诊。
1、高危人群定义与筛查范围
核心高危群体：（1）农牧民：长期接触牧区环境，与犬、牲畜密切接触，妇女及儿童为重点，这类人群接触牛、羊、犬频率较成年男性高。（2）畜产品加工人员：包括屠宰场工人、皮毛加工者等，因直接接触病畜脏器或污染物而高风险。（3）扩展人群：疫区定居点居民、有包虫病家族史者及学龄儿童（需纳入学校筛查计划）。
2、筛查范围
（1）一类县（人群患病率≥1%或犬感染率≥5%）：100%全覆盖筛查（如达日县、甘德县、杂多县、玛沁县等）。（2）二类县（0.1%≤人群患病率<1%或1%≤犬感染率<5%）：筛查率≥80%（如格尔木市、互助县等）。（3）三类以下县：按需开展重点人群抽样筛查。
↑ 在包虫病高发地区对高危人群进行全面筛查
诊断与治疗：在诊断与治疗棘球蚴病方面，省、州级综合医院发挥着关键作用。多学科团队通过结合临床表现、影像学及免疫学检测等手段，对患者进行全面评估以确诊。在治疗上，团队会依据患者具体情况制定个性化方案，包括手术与药物治疗。并为手术患者提供费用补助，具体标准为囊型8000元/例、泡型11000元/例，以减轻患者经济负担。
我们的研究团队还探索了应用传统的PCR、高通量基因测序、等温扩增测定棘球蚴病患者血液样本中的循环游离DNA（cfDNA）及microRNA（miRNA）作为诊断标志物的应用潜力，研究结果表明cfDNA检测具有高特异性，而miRNA检测展现出良好灵敏度与特异性，为早期诊断提供了新途径。并申请了一项国自然课题，发表多篇论文。论文详情见补充材料。
↑ 研发棘球蚴病分子诊断方法
康复与随访：在康复与随访阶段，治疗后的棘球蚴病患者将转回乡镇管理站，开启全面且细致的康复管理以及定期随访流程，这是整个疾病治疗过程中至关重要的环节，对于患者的全面恢复和预防复发有着不可替代的作用。
当患者在综合医院完成治疗，病情稳定下来后，综合医院主诊医生与乡镇管理站的公卫医生进行详细交接，确保患者的相关病历资料、治疗情况、康复建议等信息准确无误地传递到乡镇管理站。乡镇管理站接到患者后，第一时间为患者建立专门的康复档案，这份档案就像是患者康复过程的 “成长记录手册”，详细记录着患者的基本信息、治疗经历、康复目标以及每一次随访的情况等各类重要信息，为后续的康复管理提供全面依据。
接下来，乡镇管理站将按照精心制定的随访计划展开行动。在术后第1个月、第3个月、第6个月以及每年一次的长期随访安排中，医护人员会在每一次随访时，都对患者进行全面而细致的检查。询问患者近期的身体状况，包括有无异常症状、睡眠和精神状态如何等；仔细查看手术切口愈合情况，观察有无红肿、渗出等感染迹象；还会安排复查影像学检查和实验室检查，通过科学的数据对比，直观地了解患者体内病情的恢复进展，这些检查结果都将被认真记录在《随访记录表》和《检查报告单》中，为评估患者康复情况提供有力支撑。
↑ 赴基层医院检查手术愈合情况
同时，根据每次随访得到的结果，乡镇管理站的医护人员会为患者提供针对性极强的康复指导。在用药方面，详细告知患者如何正确服用阿苯达唑等药物，包括用药剂量、用药时间、可能出现的不良反应及应对方法等，确保患者能够规范用药，充分发挥药物的治疗效果；在饮食上，为患者量身定制饮食方案，建议多摄入富含蛋白质和维生素的食物，以增强身体抵抗力，促进康复，同时避免食用可能刺激病情的食物；在生活习惯方面，指导患者适当进行康复锻炼，如散步、简单的肢体活动等，逐步提高身体机能，帮助患者重新融入正常的生活节奏。这些康复指导内容会被一一记录在《康复指导记录表》中，方便患者及其家属参照执行，也便于医护人员随时查看和调整指导方案。
通过上述一系列细致入微且有条不紊的康复与随访工作，乡镇管理站能够全程关注患者治疗后的恢复情况，及时发现并处理可能出现的问题，为患者的健康保驾护航，助力患者尽快恢复健康，回归正常的生活和工作。
特色创新: 结合当地藏族文化特点，开展双语健康教育活动，利用年度宣传月（4月）加强媒体宣传，深入学校、寺院、牧户家庭进行针对性宣讲，提高患者及居民对疾病的认知、自我防护意识和治疗依从性。同时，积极探索藏医药在棘球蚴病康复治疗中的应用，形成中西医结合的特色治疗方案。省级诊疗中心对州、县级医疗机构实施对口帮扶（例：省医院帮扶果洛州），年带教手术≥20例，提升基层诊疗能力。
(三)实施成效
量化指标: 通过医防融合慢病管理模式的实施，当地棘球蚴病的早期诊断率提高了30%，规范治疗率达到了80%以上，患者治疗费用（尤其自付部分）显著降低，复发率在术后随访期间降低了15%。同时，犬只规范驱虫率、病害脏器无害化处理率、重点人群筛查率等预防指标显著提升，为区域流行县分类降级和人群患病率控制（目标<0.14%）奠定基础。
实质性成果: 患者满意度显著提高，基层医护人员对棘球蚴病的诊疗和管理能力通过帮扶带教得到提升，该融合了核心防治措施的慢病管理模式在省内多家医疗机构得到推广，对周边地区的棘球蚴病防治工作产生了积极影响。多部门协作机制运行顺畅。
典型案例1: 以一位39岁藏族女性棘球蚴病患者为例[6]，其因间断上腹部胀痛不适入院，通过医防融合模式下的多学科协作诊治,成功进行了多肝段联合切除术+腹壁窦道切除手术治疗。术后患者腹部切口愈合良好，痊愈出院，并长期规律免费口服阿苯达唑治疗,至今未见复发,生活质量得到极大改善。
↑ 患者病情与治疗相关图片
（白色箭头表示腹壁脓肿窦道部位，蓝色箭头表示肝多房棘球蚴病灶部位，黄色箭头表示肝细粒棘球蚴病灶部位） A：腹壁脐上 5.0 cm 处见皮肤破溃并有脓液流出；B-C：术前腹部 CT；D-I：肝段联合切除术+腹壁窦道切除术；J：术后腹部CT；K：术后切口外观；L：术后病理 （HE×200）
典型案例2: 患者为42岁男性，藏族，因反复右上腹隐痛伴乏力半年余入院。患者有长期放牧史，影像学检查提示肝右叶占位性病变，实验室检查显示包虫抗体阳性。在医防融合模式下，多学科团队协作诊治，经超声引导下穿刺活检确诊为肝泡型棘球蚴病。鉴于病变范围较广，肝功能代偿良好，患者接受了扩大右半肝切除术。术中严格遵循无菌操作，防止囊液外溢。术后患者恢复顺利，病理证实为泡型棘球蚴病。术后长期规律口服阿苯达唑治疗，定期复查肝功能、腹部超声及胸部CT，至今未见复发，生活质量显著提高，能够正常从事轻体力劳动和日常活动。
↑ 术前和术后成像。
A：术前计算机断层扫描（CT）图像；B：术前计算机断层扫描图像；C：术后计算机断层扫描图像。注：白色箭头表示腹壁脓肿窦道部位，蓝色箭头表示肝泡棘球蚴病病变部位，黄色箭头表示肝泡棘球蚴病病变部位。黄色箭头表示肝囊性棘球蚴病病变部位。
(四)经验总结与推广
成功要素: 强有力的政府主导和多部门协作是医防融合慢病管理模式实施的基础，将传染源管控、传播阻断等核心预防措施与患者救治管理有机结合是关键突破，技术创新和信息化平台建设为模式的高效运行提供了保障，跨学科团队协作、省级对基层的帮扶和对当地文化的充分尊重是提高患者治疗效果和依从性的核心。
局限性:在实施过程中，仍面 临一些资源约束问题，如基层医疗机构专业人才短缺、设备不足等。此外，部分患者对新型治疗技术和医防融合模式的接受程度较低，存在一定的文化适应障碍。部分偏远地区犬只管理和环境治理的彻底性有待加强。
推广建议: 该融合了包虫病核心防治措施的医防融合慢病管理模式高度契合《青海省包虫病防治条例》[5]及行动计划要求，适用于我国西北、西南等棘球蚴病流行地区的医疗卫生机构。推广时可先在部分地区进行试点，逐步积累经验，再向全省及全国范围推广。同时，建议政府持续加大对基层医疗机构的投入，加强人才培养和设备购置，特别保障传染源管控、环境治理等预防工作的经费和人力，为模式的推广提供有力支持。
三、支撑材料
1.棘球蚴病慢病管理标准化操作流程(SOP)
在棘球蚴病的防控与管理过程中，患者登记与初筛工作至关重要。基层社区医院医护人员会在患者首次就诊时，开展详细的患者登记与初筛工作。基层社区医院公卫医生每年会对辖区内居民进行一次全面的摸底调查，了解居民的基本信息和病史，并将这些信息记录在《居民健康档案》中。当患者就诊时，基层社区医院门诊医生会对有疑似棘球蚴病症状，如上腹部疼痛、不适等，或来自高发地区的患者进行登记，填写《患者登记表》。同时，门诊医生还会为这些登记患者进行初步检查，包括询问病史、体格检查等，并将检查结果记录在《初筛记录表》上。
对于初筛疑似棘球蚴病患者，基层社区医院公卫医生会在1个工作日内填写转诊单，将其转至综合医院进一步检查。综合医院接收转诊患者后，会在3个工作日内安排患者进行影像学检查，如腹部超声、CT等，以及实验室检查，如包虫ELISA检测等。放射科和检验科医生会根据检查结果出具《检查申请单》和《检查报告单》。
在患者完成检查后，综合医院多学科团队，包括外科、内科、影像科等科室的主任医师，会在2个工作日内对患者的检查结果进行讨论，明确诊断，并出具《诊断报告》。随后，综合医院主诊医生会根据患者的具体病情，在5个工作日内制定个性化的治疗方案，如手术切除、药物治疗等，并将方案记录在《治疗方案记录表》中。
对于需要手术的患者，综合医院外科医护人员会在手术前3天为患者进行术前准备，包括术前检查、评估手术风险等，并填写《术前检查报告单》和《手术风险评估表》。手术当日，外科手术团队会按照手术方案进行手术治疗，并记录《手术记录单》。对于不宜手术或术后需要辅助治疗的患者，综合医院内科医生会在治疗开始时及治疗过程中给予药物治疗，如阿苯达唑等，并告知患者用药注意事项，同时填写《治疗记录单》。
当患者治疗结束后，综合医院主诊医生与基层社区医院公卫医生会在患者出院时进行交接，填写《转诊单》，将患者转回基层社区医院进行康复管理。基层社区医院医护人员会为患者建立康复档案，并按照随访计划执行定期随访，随访时间分别为术后第1个月、第3个月、第6个月及每年一次。每次随访时，医护人员会询问患者病情、检查手术切口愈合情况（如有）、复查影像学检查和实验室检查等，并将随访结果记录在《随访记录表》和《检查报告单》中。同时，医护人员会根据随访结果为患者提供康复指导，包括用药指导、饮食指导、生活习惯调整等，并填写《康复指导记录表》。
此外，基层社区医院公卫医生与疾控中心工作人员每季度会在社区开展一次棘球蚴病防治知识讲座，向居民宣传疾病的危害、传播途径、预防方法等，并填写《健康教育活动记录表》。同时，他们还会根据需要发放棘球蚴病防治宣传资料，如宣传手册、海报等，并记录在《宣传资料发放记录表》中。对于高危人群，如牧民、畜产品加工人员等，基层社区医院公卫医生和疾控中心工作人员每半年会进行一次重点健康教育，提高他们的自我防护意识，并填写《重点人群健康教育记录表》。
为更好地开展棘球蚴病防控工作，我们设计了棘球蚴病健康评估问卷样本，用于收集患者治疗前后相关数据，并进行了脱敏处理以保护患者隐私。同时，我们与当地疾控中心、基层社区医院等合作机构签订了合作协议，明确了各方的权利和义务，确保合作的顺利进行。以下是合作协议模板的部分节选：
通过以上一系列的流程和措施，我们致力于为棘球蚴病患者提供全面、连续、个性化的医疗服务，从患者登记与初筛、转诊与进一步检查、诊断与治疗方案制定、治疗实施到康复与随访管理，每一个环节都紧密相连，确保患者能够得到及时、有效的治疗和康复指导。同时，我们积极开展健康教育与预防工作，提高居民的健康意识和自我保护能力，共同努力降低棘球蚴病的发病率，改善患者的预后和生活质量。
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