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来安县探索慢病协同体建设“335”管理模式的实践

作者：段晓明阅读: 21 次来源：基层卫生人才工作委员会

摘要：医防协同、医防融合是重大战略目标。来安县构建基于“3全体系-3项核心机制-5个环节闭环”（335模式）的县域慢病协同体建设框架，即构建全民参与、全面管理、全程服务“3全”体系，运用“医保基金、公卫资金、医共体牵头医院经费”制定3项核心机制，驱动慢病县乡村“防、筛、诊、治、管”5个环节全链条、封闭式管理。通过搭建健康管理单元体，每年用于慢病管理协同体建设管控资金近5500万元，实行核心要素考核。干预2年来，县域内就诊率达到90.3%增长1.9个百分点，基层门急诊人次占比达到63.6%增长3.5个百分点，“高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺和肾功能衰竭”6类慢病节约医保基金1230万元。探索出县域慢病协同体建设新途径。

近年来，安徽省滁州市来安县在“慢病管理理念、慢病产出服务结构”2个着力点，提出慢病协同体建设“335”管理新模式，实施“高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、慢阻肺和肾功能衰竭”等6类慢病分类、分层、分级管理，群众健康指数和就医获得感显著提升。

1.背景和起因

1.1 推进健康中国建设战略的迫切。“推进健康中国建设”，加大重大慢性病健康管理，创新医防协同、医防融合机制，健全公共卫生体系。“实施健康优先发展战略，健全公共卫生体制，促进社会共治、医防协同、医防融合”。

1.2 应对人口老年化日趋加剧。据统计，截至 2023 年末，全国 60 周岁及以上老年人口占总人口达到21.1%【1】。据报道，我国60岁及以上老年人群中，近2/3的人被1种及以上慢性病困扰，且一人身患多种慢性病现象严重。高血压患病率为66.9%，糖尿病患病率为19.6%，心肌梗塞患病率1.3%【2】。

1.3 建设分级诊疗制度的需要。管好病人，留得住病人在县域内治疗，加快建设“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”分级诊疗制度。

1.4 减轻医保基金压力的根本。通过慢病防控，竭力群众少生病，迟发病，减少医保基金支出。

2. 主要做法

2.1 创新驱动，织画协同管理一张网

2.1.1 坚强慢病管理协同体体制机制。来安县构建全民参与、全面管理、全程服务“3全”体系，强调政府抓主责、部门联协同、机构优服务、基层强管理，实践“3全”体系落地生效，保障慢病管理协同体建设。

2.1.1.1 政府主导、协同推进。来安县成立分管县长为组长，卫健、医保、市场监管、财政等部门为成员的工作专班，健全政府主抓主责，部门履职尽责的协同推进机制；实行包保联系员制度，明确医共体县乡村一条链包保职责，强化医疗机构间医疗服务、公共卫生服务的接续融合机制。

2.1.1.2 搭建架构、创新模式。来安县组建“1+4+18+N”管理框架，建立“两师、两中心”健康管理与疾病管理新模式和“三师一患”新型管理新途径，即县卫健委统筹指导、4家医共体牵头医院为框架、18家乡镇卫生院和130个村卫生室（社区卫生服务站）为载体的健康管理单元，健康管理医师与疾病管理师、健康管理中心与疾病管理中心以及专科医师、全科医师、健康管理师共管慢病患者。

2.1.1.3 组织保障、技术支撑。来安县成立县慢病管理协同体领导小组和技术指导组，各级医疗机构成立慢病管理中心、以慢病管理单元体为抓手，组建县乡村慢病管理链，推行一体化、接续性的慢病医疗、防控服务。

2.1.2 坚实慢病管理协同体政策支撑。来安县制定3项核心制度，运用“医保基金、公卫资金、医共体牵头医院经费”制定奖惩机制，驱动慢病管理协同体发展。

2.1.2.1发挥医保基金效用。精准测算来安县高血压、糖尿病和脑卒中3类慢病的医保年度基金预算，县医保局和卫健委联合制定《来安县医共体慢病医保基金按人头预算总额管理实施方案》，在医共体医保基金按人头预算大包干下实行慢病按人头预算小包干，2025年切块3类慢病医保基金近3000万元，实行正向激励措施，激发医共体县乡村共管内生动力。

2.1.2.2 聚能公卫资金效益。制定《来安县健康管理单元基本公共卫生经费包干实施方案》，促进基本公共卫生服务由过程评价转向过程、目标、结果评价，其中20%用于目标考核，10%用于结果考核，目标考核主要设定6类慢病规范化达标基准值，结果考核主要设置健康管理单元医保基金使用结余额度。2025年两项考核用于慢病激励经费1100万元。

2.1.2.3 激发健康单元活力。制定《来安县健康管理单元目标工作任务量化积分考核方案》，将村卫生室一体化管理、慢病协同体建设、基本医疗、公共卫生、医保行为、转诊转院等工作任务量化积分，按医共体覆盖人口5元/人标准筹集奖励资金，实行季度考核、年度兑现奖惩。2024年奖励健康单元259万元。

2.1.3 坚定慢病管理单元体赋能增效。来安县推行健康管理单元建设，医保基金、公共卫生服务项目资金、项目建设资金等政策制定向健康单元体倾斜，以村卫生室为载体，村医、计生专干为主体，乡镇卫生院为纽带，县级医院为指导，明确功能定位，强化网底作用，夯实基层基础。2025年用于慢病管理协同体建设的资金近5500万元。

2.2 行稳致远，砌牢精准防控一堵墙

2.2.1 推进全流程、闭环式管理。实施慢病“防、筛、诊、治、管”5项全流程共管。群体“防”。加强健康宣教，倡导健康生活方式，减少、延缓慢病发生。一年来健康知晓率提升至95%以上。强化“筛”。借力信息化引擎，主动和机会性筛查，增加慢病纳管率。2024年纳管增加5241人，纳管率达到65.2%。精准“诊”。建立双向转诊绿色通道，引导病人理性就医，县域内心电、影像、检验结果互认，尽早发现病人，扩面慢病初诊率。2024年双向转诊1568人次，其中下转321人次，6类慢病初诊人次2314人。规范“治”。实施县级医院薄弱专科行动计划和乡镇卫生院重点专科建设，发挥中医药治疗和中医适宜技术传统优势，提供规范化诊疗方案，控制病情发展，提升慢病规范化管理率。全县创成2所三级综合医院，4所乡镇卫生院达到优质服务基层行推荐标准。高血压、糖尿病规范化管理率达到85%以上。精心“管”。针对不同人群，设置多元化服务包，签约全流程服务，分层分类管理，提高复诊率，提升慢病依从率。2024年6类慢病复诊频次2.3，脱漏率1.2%。

2.2.2 做实下基层、保障式服务

2.2.2.1 建立基本台账。来安县摸清本区域内6类慢病的基本信息，包括患病就医情况，用药品种、规格，拿药时间等，通过优质服务，掌握患者健康状况，实时治疗或转诊转院治疗。目前全县6类慢病管理24313人，慢病管理各类信息38万余条，同时建立信息及时推送、更新机制，健康随访、干预，发病转诊、就诊，医保结算、报销等实行“一站式服务”。

2.2.2.2 保障用药需求。来安县优化慢病药品结构，及时调整用药目录，医共体实行药械“5统一管理”，医共体中心药房保证药品供应连续性和稳定性。全县慢病用药品规876种，2025年1-3月医共体中心药房配送金额430万元。

2.2.2.3 设立慢病门诊。来安县要求医共体牵头医院设立2-3个慢病诊室，乡镇卫生院设立1个诊室，配备健康管理师、专科医师，制定慢病管理流程图，及时提供健康指导和干预、为患者办理慢病诊断证明，提供便捷医保报销。2024年6类慢病基层首诊率达到50.2%。

2.2.3 启用全方位、多层次引擎。2024年11月来安县投入353万元率先建成以县级为框架、4家医共体为主干、乡镇卫生院为纽带、村卫生室为单元的慢病管理协同体信息化系统，数智赋能，形成全县慢病管理协同、持续、同质的一体化管理模式。实施月评判、季调度、年考核，通过接续性、一体化和规范化管理，定期评估研判，各类指标不断优化。

2.3 注重实用，燃起多元考核一团火。来安县建立多元化、实用性、多体制的奖励考核制度，涉及慢病管理的卫生健康工作均将慢病管理指标纳入考核范围，并设置相对较大的分值。每年奖励乡镇卫生院院长50万元，公共卫生服务项目资金中20%用于目标考核、10%用于结果考核，紧密型县域医共体每年奖励经费400万元、健康管理单元工作任务量化积分等绩效考核250万元。有力保障了慢病管理顺利开展。

3.实施成效

经过几年的实践和探索，来安县实现3降、4升、4紧密的良好态势。

3.1 惠及民生更加突出。实现“3个下降”。群众就医费用下降。2024年医保报销费用减少2340万元，慢病人均医疗费用支出减少62元。县域外住院人次占比下降。2024年16.6%，同比降低1.2个百分点。6类慢病发病率同步下降。2024年2.7%，同比降低0.1个百分点。

3.2 服务结构得到优化。实现“4个提升”。县域内就诊率提升。2024年达到90.3%，同比增加2.1个百分点。县域内医保基金占比提升。2024年达到59.3%，同比增加1.9个百分点。基层门急诊人次占比显著提升。2024年达到63.6%，同比增加4.8个百分点。医疗服务能力提升。全县创成2家三级综合医院、10个市级临床重点专科、15个博导级名医工作室，家宁医院参与国家级2型糖尿病科研课题，荣膺国家“优秀研究中心奖”、“重大科研贡献奖”。

3.3 协同体模式更趋成熟。实现“4个紧密”。三医联动更加紧密。三项核心制度抓准推进要素，激发慢病管理活力。协同体驱动更加紧密。通过慢病协同体建设，达成医共体责任共担、利益共享共识。单元体作用更加紧密。全年用于健康管理单元资金总量近5500万元，抓住健康管理单元体慢病管理的要害，抓之有力，管之有序，激之有效，促发了积极性。群众参与更加紧密。“3全”体系积极向好，群众慢病防控意识热度增强，赢得全社会共识。

4. 经验总结与推广

4.1 “3全”体系是推进协同体管理建设的组织保障。来安县建立了县乡村慢病协同体建设保障体系，在政府、部门、机构三个层面，县乡村三个层次，实施“全民参与、全面管理、全程服务”体系管理，形成全社会响应、全人群关注、全方位协同的良好氛围，有力保障了慢病管理协同体建设顺利实施。

4.2 “3项”核心机制是推动慢病管理的成功要素。来安县抓准慢病管理协同体建设的利益驱动要素，运用“慢病医保基金按人头预算小包干、公共卫生服务项目资金健康单元预算包干管理、医共体健康单元工作任务量化积分考核”3项抓手，促发慢病管理正向激励机制，调动各类、各级慢病管理人员积极性、主动性。

4.3 “防筛诊治管”是保证慢病管理质量的重要环节。慢病管理协同体建设质控落在“防筛诊治管”的各个环节，也是提高发现率、增加病人依从性、提升规范化管理率的根本所在，抓住了“防筛诊治管”就抓好了慢病管理。

4.4 健康管理单元建设是慢病管理协同体建设的落脚点。健康管理单元人员涵盖医共体牵头医院专科医师、乡镇卫生院全科医师和公共卫生医师、村医和村级计生专干，是实施慢病管理的主角，健康管理单元是慢病管理的戏台，调动其工作主动性、积极性，是唱好慢病管理大戏的关键。

参考文献：

【1】民政部.2023年国家老龄事业发展公报.

【2】中国老龄化与健康国家评估报告.