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“同城同质”糖尿病防控深圳样板建设与成效

作者：深圳市第二人民医院内深圳市糖尿病防治中心深圳市代谢性疾病临床研究中心阅读: 16 次来源：基层卫生人才工作委员会

阎德文

深圳市第二人民医院内深圳市糖尿病防治中心深圳市代谢性疾病临床研究中心

摘要：为了改变中国2型糖尿病（T2DM）防控严峻形势，深圳立足于特区糖尿病防控需求，启动了深圳市重大疾病糖尿病防治中心（Shenzhen Diabetes Center, SDC）和医防融合代谢性疾病项目，经过5年的实践与探索，SDC统筹建设“防治中心－联盟医院－社康示范基地”为核心的防控体系，提出“医防融合、分级诊疗、同城同质”的糖尿病综合防控策略。该策略将疾病预防与临床治疗有机结合，通过在社区健康服务中心进行早期筛查、健康教育和管理，实现早发现、早干预、早治疗。通过对社康机构和医生糖尿病管理能力分级、糖尿病管理职责分级，保证基层高质量服务。此外，制订符合深圳实际的糖尿病质量管理标准，重构行业管理规范与共识体系，降低诊疗差异以确保同质化医疗服务。总之，深圳经验为全国糖尿病防控提供了宝贵借鉴。

一、背景与起因

中国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）防控形势目前严峻且复杂。根据WHO诊断标准（2011年），2018～2019年我国糖尿病患病率已达12.4%，同时，糖尿病的知晓率（53.6%）、治疗率（32.5%）和控制率（32.8%）较低。为应对这一挑战，2019年颁布《健康中国行动》明确提出，要针对糖尿病开展全病程、全周期的防治工作，建立一整套既能全面防控糖尿病及其并发症，又能节约人力与经济资源的智能方案刻不容缓。然而糖尿病防控在实际工作中仍面临诸多挑战：1）缺乏早期的预警措施，许多患者在确诊时已出现并发症，错过了最佳干预时机；2）糖尿病管理涉及多个环节，目前缺乏有效的闭环标准化全程质量管理体系；3）医疗资源分布不均，不同级别医疗机构的诊疗水平参差不齐，难以满足患者的长期管理需求。实现糖尿病的同质化管理，已成为医疗改革、分级诊疗和临床研究面临的重大难题。

作为健康中国的先行示范区，深圳市在糖尿病防控领域进行了积极探索和创新实践。2020年，深圳市政府先后出台《关于打造健康中国“深圳样板”的实施意见》和《深圳经济特区健康条例》，明确提出通过依法治理实现区域医疗中心和基层医疗集团的全覆盖，推动糖尿病管理从医院向社区健康服务机构（简称“社康机构”）转移，构建以社区为基础的糖尿病防控网络。在这一背景下，深圳市启动了深圳市重大疾病糖尿病防治中心（Shenzhen Diabetes Center, SDC）和医防融合代谢性疾病项目，SDC提出了“医防融合、分级诊疗、同城同质”的糖尿病综合防控策略，以期通过分享深圳糖尿病管理经验为全国糖尿病防控提供了宝贵经验。

二、做法与经过

（一）构建区域防控组织体系

目前深圳基层医疗集团分为三大医联体模式，即区域紧密型全专协同模式（如罗湖区医院集团整合性医联体模式）、区域分离型社区一体化模式（如南山区医疗集团）、区域离散型医院社区一体化模式（存在于其它行政区的“院办院管”社康医联体模式）（图1）。在此背景之下，SDC 统筹建设以“防治中心－联盟医院－社康机构示范基地”为核心的区域防控组织体系，分工协作，组织和实施该项目。初步规划建设10家联盟医院（已签约5家），社康示范基地50家（已认定授牌25家），辐射特区970家社康机构。

↑ 图1. 深圳市典型的三大医联体模式

（二）制定实施方案

1. 针对糖尿病流行和“三率” 低下困局提出三大“破局”防控策略：（1）社区糖尿病主动筛查。对高危和前期人群干预，以遏制糖尿病流行；通过早筛查早期诊断，提高糖尿病知晓率（5年目标值达70%）；（2）糖尿病同质化诊疗，强调患者教育与健康促进；（3）糖尿病并发症筛查，推动心血管并发症一/二级预防。

2. 根据基层糖尿病防控实际，提出糖尿病分级诊疗的总原则，即以患者为中心，同质化医疗照顾，实现医疗供给可及，达到“简、廉、便、全、益”的目的。首创基层医生八大职责与分级规定，将社区医生分为C、B、A和S四级（表1），并提出“1－2－3－4”深圳行为法则。其中，“1”即“一个中心”，以病人为中心，以健康为依归，以改善糖尿病防控现状为目的；“2”即“两个重点”：其一针对基层医生开展赋能培训，提升其诊疗能力，推进区域糖尿病管理的“同质化”；其二针对社区患者开展健康教育，提高其疾病管理能力，改进对诊疗的“依从性”。“3”即“三个‘全’字”，通过“全人群健康教育，全人群疾病管理和全因素风险控制”逐步实现代谢性疾病“全生命周期和全人群覆盖”的理想目标。“4”即“四项准则”，在数据驱动的基础上开展分级诊疗、医防融合、质量管理和临床研究。

↑ 表1. 社区医生糖尿病分级管理、培训及其诊疗权限

3. 提出“同城同质”理念，构建“群-层”结构综合防控和健康教育体系，“赋能基层，全专协同”推进区域糖尿病管理能力“同质化”（图2）。基于社区医生糖尿病管理能力分级构建三大培训体系：（1）C2B培训。整合深圳市卫健能教中心资源，开展糖尿病“三基”（即基础理论、基础知识和基本技能）网络课程，主要针对C级社区医生；（2）B2A培训。由SDC统筹，采取专家下社康活动和社区菁英培训班等形式，主要针对B级社区医生；（3）A2S培训。针对A级社区医生，通过社区糖管家培训项目，采取SDC进修并参与社区临床研究等形式。创导“分级培训，分级授权”的原则，提出C-B-A-S分级授权，推动“社区糖管家”认定，以实现在同一地区/医疗集团中，通过统一的管理标准、诊疗流程和资源共享，实现糖尿病患者的规范化、标准化和高质量管理。其核心目标是降低不同医疗机构之间的诊疗差异，推动糖尿病分级诊疗制度的落地，确保患者享受到同等优质的诊疗服务。

↑ 图2. “群-层”结构综合防控和健康教育体系

4. 遵循“综合代谢控制，心肾保护导向”目标要求，建立目标导向的社区糖尿病质量管理考核制度；基于“结构 - 过程 - 结果”理论框架，构建糖尿病管理质量分级指标体系（表2）。其中，管理过程相关指标主要关注管理对象的规范登记率、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）检测率和周期性健康体检完成率；管理结果相关指标重点关注代谢等基础指标控制率，包括HbA1c（A）达标率、血压（B）达标率、LDL-C（C）达标率以及ABC综合达标率与持续改进情况；同时考察患者向上转诊情况，特别是严重低血糖转诊率和严重并发症转诊率。各指标之间既相互独立、又彼此联系，体现层次性的社区糖尿病质量管理指标体系（图3）。特别是糖尿病患者向上转诊率，兼顾过程与结果，充分体现分级诊疗服务特色。

↑ 表2. 医防融合与分级诊疗糖尿病质量管理分级评价指标

图3. 基层医疗机构T2DM质量管理指标体系

5. 制定工作规范、路径与标准，切实推进分级诊疗、基层培训和专家下社康的工作。包括提质基层，实施“1155”方案的专科医生“下社康”；统一管理，举办社区菁英培训班和“湾畔论糖、社区巡讲”的适宜技术“强社康”；服务基层，开展社区义诊、患者教育与健康促进的“暖社康”等活动。制定《深圳市社区成年居民糖尿病主动筛查工作规范》和《深圳市社区成人居民糖尿病筛查与糖尿病前期医学干预专家共识》，简化糖尿病社区筛查流程与方式，推动社区糖尿病“主动”筛查。

6. 整合资源，搭建信息化网络平台，开展远程医疗和社区服务（图4）。

↑ 图4. 远程医疗和社区服务

（三）实施经过

1. 重组专家团队。依托深圳市创新提出的“两融合一协同”运行机制，根据《深圳市推动市属医院专家进社区推进医防融合发展的实施方案》（深卫健体改〔2019〕25号）和《深圳市卫生健康委关于推进重大疾病防治体系建设的指导意见》（深卫健发〔2020〕46号）等相关文件精神与要求，组建深圳市医防融合代谢性疾病项目专家组和糖尿病质量管理社区工作委员会。

2. 创建同质化防控体系。基于深圳市专科与全科协同（即“全专协同”）机制，整合与优化“防治中心－联盟医院－社康机构示范基地”为核心的区域防控组织体系，明确“分层、分级、分流”糖尿病防控体系的功能定位和职责任务，推动糖尿病防控体系在“医、教、研、防、管”5方面的协同发展，最终构建以糖尿病及其相关疾病的科学研究、疾病控制、临床治疗的有效协同机制和“同城同质”糖尿病防控深圳样板。

↑ 图5. “同城同质”糖尿病防控体系

3. 编写共识与标准。基于分级诊疗制度结合特区社区防控实际，系统优化“糖尿病分级诊疗技术规范”和质量管理共识与技术标准，执笔起草并发布相关专家共识9部和团体标准1部（表3），目标导向推动糖尿病防控全流程的质量管理。

↑ 表3. 体系化重构糖尿病管理共识与标准一览表

4. 基于分层分级原则，启动深圳社区糖管家项目。培训对象：A级糖管家（C类）培训，由各区统筹、各社康中心分批次推荐，每次1-2名全科医师，要求全覆盖。推荐对象要求：（1）中级职称或以上、初级职称社区工作5年以上；（2）执业类别为临床、中西医结合专业；（3）有糖尿病、高血压诊疗基础或参加过全科医师培训者优先。S级糖管家（D类）培训，各基层医疗集团或社康机构选拔，从A级糖管家中以30%比例推荐参加；由专家小组通过考核每月择优选拔5名核心骨干到SDC依托单位进行为期3-6个月的临床进修。其目标是每家社康机构具备1位B级糖尿病管理师，60%社康机构具备1位A级糖尿病管理师。

三、成效与反响

5 年来，全面提升深圳市社区健康服务机构（简称“社康机构”）全科医生代谢病诊疗水平和糖尿病综合管理能力，基本实现C2B培训社区医生全覆盖；B2A培训全市社康机构60%覆盖目标；已完成900多名社区糖尿病管理高级（A/S级）人才培养，其中50人获得“深圳社区糖管家”的资格认证（图6）。

↑ 图6. “深圳社区糖管家”资格认证与区域分布

截至2023年底，全市社康机构926家管理2型糖尿病患者32.26万人，规范管理率达64.2%。通过整群抽取2023年度深圳21家社康机构15839例2型糖尿病患者，10122例纳入分析ABC达标率。基于文献ABC目标设置：HbA1c小于7.0 %（A），BP低于130/80mmHg（B），有和没有ASCVD的糖尿病患者LDL-C控制水平分别低于1.8或2.6mmol/L（C）。结果显示，HbA1c控制率为51.5%；血压控制率为32.6%；LDL-C控制率为35.7%；ABC综合达标率为6.9%。明显优于全国成年糖尿病患者ABC综合达标率（4.4%）水平。

四、经验与启示

深圳特区“先行先试”做出新尝试，为改变我国糖尿病防控现状提供了特区样板经验。经验表明，探索“区域同质化”中国T2DM分级诊疗的新模式，必须结合当地实际。通过以目标为导向，利用人工智能、物联网技术和移动多级协诊平台，充分发挥糖尿病协同诊疗团队服务作用，规范诊疗流程和克服临床诊疗惰性，指导患者合理就医和提高治疗依从性，使患者血糖、血压、血脂和体重等基础性指标全面控制达标，最终延缓或减少并发症发生，降低致残率和病死率，提高生存质量、获得预期寿命。其中“赋能基层”，提高基层糖尿病管理水平尤为重要。只有这样，才能推动分级诊疗制度和糖尿病分级诊疗服务技术方案落地，才能使基层医生“接得住、做得好”、使糖尿病患者“信得过”，才能实现区域同质化防控糖尿病的目的。

“全生命周期和全人群覆盖”的全程管理理念，仍是持续追求的理想目标。现阶段分级诊疗实现基层糖尿病的“全程”管理的根本举措，同质化是分级诊疗制度得以落地的根本保障。基层医疗资源非均衡性，地区差异甚大；同质化应该具有地域性特征，不能追求全国一刀切。医防融合是实现全程管理的基础之一，政府和政策支持不可或缺，其中信息化是核心要件。目前尚缺乏普适性的全国糖尿病管理“标准”，而“指南与共识”应与基层需求相适应，要接地气。因此所谓“全程”，至少是全病程的。预防与综合代谢控制是目前的重点工作；糖尿病并发症防治是全程管理的重要环节，基层开展心血管并发症的一级和二级预防任重道远。

为了促进基层糖尿病全程管理，我们认为至少可从开展全人群健康教育，全病程疾病管理和全因素风险控制“三全”方案着手。同时，还应注意以下关键点：其一，整合政府资源，信息化平台网络构建，数字医学的利用；其二，赋能基层，培养基层人才，要系统、持续、高质量和具有全科思维。我们应该积极推行建立“全科专科协同”制度，按照T2DM分级诊疗的总原则，开展区域同质化的糖尿病分级诊疗与医防融合管理。针对基层医疗机构必须遵循“简易”原则，目标导向、分层制订简化流程与简易方案尤其重要；流程与方案要接地气，要与时俱进。此外，有条件的地方要积极开展基层糖尿病临床研究，使糖尿病的全程管理得以可持续和高品质的走向深入。

在2022年5月召开的第75届世界健康大会决议要求，到2030年全球糖尿病诊断率应达80 %，已诊断糖尿病患者血糖、血压控制达标率均应达80 %；40岁以上糖尿病患者他汀治疗率应达60 %。据此目标，我们将进一步凝聚共识，以“四率”目标为导向，赋能社区，主动筛查，同质管理，持续改进，以期减轻社会负担，为中国/深圳的全面小康社会建设和全民健康做出重要贡献。