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创新慢病管理“1+1+N”南皮模式，引领县域慢病管理新征程

作者：沧州市第四医院（南皮县人民医院）阅读: 14 次来源：基层卫生人才工作委员会

沧州市第四医院（南皮县人民医院） 张保军

一、案例背景

随着人口老龄化、城镇化和工业化进程加速，慢性病成为严重影响国民健康与经济社会发展的重大公共卫生问题。沧州市第四医院（南皮县人民医院）作为南皮县医疗卫生共同体主体单位，积极响应国家政策，聚焦县域慢病管理难题，开启创新探索之路，致力于提升基层防病治病和健康管理能力，为百姓健康筑牢防线。

二、主要做法

（一）创新架构，打造“1+1+N”慢病管理体系

首创“慢病管理‘1+1+N’南皮模式”。“1”是南皮县人民医院，发挥主导作用，主导研发县域慢病管理平台；“+1”代表南皮县医疗卫生共同体，构建起县、乡、村三级联动管理体系；“+N”代表多元化管理路径，全方位满足慢病管理需求。

（二）科技赋能，构建智慧化管理平台

投入近千万元升级成员单位设备，完善 HIS、LIS、PACS 等系统，并实现与慢病管理平台、健康体检系统、公共卫生系统对接。借助“互联网+物联网”技术，结合地理信息系统（GIS）与智能可穿戴设备，对慢病患者进行分标分层分级管理，提供个性化健康管理方案，实现院内院外、县乡村三级医疗机构的连续可视管理。

（三）全面筛查，摸清县域慢病底数

购置移动医疗车、5G 卒中单元救护车，开展“义诊与公卫体检一体化服务”、“双百双千”惠民工程、“院企共建”、“院校共建”及心脑血管疾病专病筛查等活动。同时，在18家大中型企业设立“职工健康生活室”，推动居民自助式筛查，及时将筛查出的慢病患者纳入管理平台。

（四）多元宣教，提升居民健康素养

成立健康教育学院，将每年8月设为健康教育宣传月，组织开展主体单位与成员单位健康宣教知识竞赛。各科室及成员单位配备健康宣教专员，通过视频直播、制定健康教育处方、录制并推送宣教视频等方式，广泛传播健康知识。

（五）专项培训，提升基层诊疗能力

开展“心电一张网、卒中一幅图、血糖一盘棋” 专项活动（简称 “三个一”），每周深入一个乡镇，9 周走遍全县 9 个乡镇，培训乡医 467 人。举办基层糖尿病、卒中规范化诊疗培训班，强化基层人员对高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等常见慢性病的识别、诊断、治疗能力，提升危重症鉴别与转诊水平。

（六）签约服务，夯实健康守门人职责

以南皮县人民医院为牵头单位，组织县、乡、村三级联动的家庭医生签约服务。家庭医生通过集中履约、上门指导、健康宣教、电话随访等方式，为签约对象提供个性化健康管理服务，提升签约服务质量。

（七）延伸服务，满足患者多元需求

开展“护士到家”服务，为行动不便的慢病患者提供上门护理。在卫生院设立康复治疗科，派驻康复医师提升基层康复能力。依托远程医疗系统，上联京津冀优质医疗资源，下联基层卫生院及卫生室，实现远程会诊、双向转诊，并对慢病患者上下转诊实施 “上转减、下转免” 住院起付线优惠政策。

（八）精细管理，提升住院患者诊疗质量

针对住院患者高血糖管理难题，建立全院血糖统一管理体系，内分泌糖尿病科对住院糖尿病患者进行跨科室规范管理，有效降低相关疾病死亡率、感染率和手术并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，提高血糖达标率。

三、实施成效

健康服务全面覆盖：实现健康筛查、居家健康数据监测、疾病急性发作期救治、康复护理服务进家庭，为慢病患者提供全流程、全方位健康服务。

居民健康意识显著提高：通过多元宣教，辖区居民健康知识知晓率大幅提升，自我健康管理意识增强，从被动就医向主动预防转变。

基层诊疗能力有效提升：“三个一” 培训与专项培训班成效显著，基层医务人员对常见慢性病诊疗能力增强，双向转诊更加科学合理，县域内患者就医秩序优化。

患者健康状况明显改善：有效延缓慢病患者并发症发展，提高生命质量，降低医保费用支出，减轻患者家庭经济负担，提升县域百姓就医获得感。

四、经验与启示

创新驱动是核心动力：慢病管理“1+1+N”南皮模式打破传统管理局限，整合资源，创新服务形式，为慢病管理注入活力。

科技赋能是重要支撑：利用信息技术实现数据共享、精准管理与远程医疗服务，提升管理效率和医疗服务可及性。

人才培养是关键因素：持续开展基层医务人员培训，提升专业素养，是提高基层医疗服务水平、保障慢病管理质量的关键。

协同合作是有力保障：医共体成员单位紧密协作，家庭医生、专科医生、公卫人员共同参与，形成强大工作合力，推动慢病管理工作高效开展。

以患者为中心是根本宗旨：围绕患者需求优化服务流程，提供个性化、人性化服务，才能真正提高患者满意度和健康水平。