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“中西融合、防治结合”高血压社区慢病管理模式

作者：沙河市中医院阅读: 28 次来源：基层卫生人才工作委员会

摘要：沙河市中医院作为基层中医医疗机构，积极响应国家慢性病防控政策，针对辖区高血压患者数量多、管理难度大的问题，沙河市中医院慢病管理中心立足“未病先防、既病防变”理念，创新构建“中西融合、防治结合”的社区高血压综合管理模式，旨在提升管理效果和患者生活质量。

一、背景与挑战

地区特点：沙河市人口基数较大，老龄化趋势明显，高血压患病率高，知晓率、治疗率、控制率有待提升。

医疗资源：基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）服务能力相对薄弱，居民对中医院信任度高，尤其青睐中医药“简便验廉”的优势。

患者需求：患者需要长期、规范的管理，不仅关注血压数值，也关注症状改善（如头晕、头痛、失眠等）和生活质量提升，对中医药干预有较强需求。

医院定位：沙河市中医院作为区域中医龙头，有责任牵头提升区域内高血压防治水平，发挥中医药在慢病防控中的独特作用。

二、管理模式核心内容

沙河市中医院构建了以“医院-社区-家庭”三级联动、中西医结合为特色的高血压慢病管理体系：

1.组建专业团队：

• 核心团队：由心血管内科（中医、西医）、内分泌科、治未病科、康复科医生，以及专科护士、临床药师、营养师、健康管理师组成。

• 基层联动团队：与辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村医建立紧密协作关系，对其进行培训和业务指导。

• 中医特色融入：团队中配备熟练掌握中医诊疗技术（如脉诊、舌诊、体质辨识、针灸、推拿、耳穴等）的医师和护士。

2.建立规范化管理流程：

① 筛查与风险评估：

• 利用下乡义诊、健康体检、门诊机会进行高血压筛查。

• 运用中医体质辨识量表（如平和质、气虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质等）结合西医风险评估工具（如Framingham风险评分、ASCVD风险评估），对患者进行个体化、中西医双重评估。

② 建档与分层管理：

• 为确诊患者建立电子健康档案（包含西医诊断、血压记录、用药史、并发症，以及中医体质辨识结果、证型诊断、主要症状等）。

• 根据血压水平、危险因素、靶器官损害、并发症及中医证候进行风险分层（低危、中危、高危、很高危），并制定相应的随访频率和管理强度。

③ 中西医结合干预方案：

• 西医基础治疗：严格遵循指南，个体化选用降压药物，控制血脂、血糖等危险因素。

④ 中医药特色干预：

• 辨证论治用药：根据患者不同证型（如肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚等），开具个体化中药汤剂、颗粒剂或中成药（如天麻钩藤饮、杞菊地黄丸、半夏白术天麻汤、二仙汤等）。

⑤ 非药物疗法：

• 中医健康指导：提供四季养生、情志调摄（疏肝解郁）、饮食调养（低盐、低脂，结合体质推荐药膳）、运动建议（太极拳、八段锦等传统养生功法）。

• 特色技术应用：针灸（平肝潜阳、调和气血）、耳穴压豆（王不留行籽贴压降压沟、神门、心等穴位）、穴位贴敷（吴茱萸研末醋调贴敷涌泉穴）、中药足浴等。

• 院内制剂/协定方：开发或使用院内特色的降压茶饮、代茶饮（如菊花枸杞决明子茶、山楂荷叶茶）。

• 生活方式干预：结合中医养生理念，制定个性化的限盐、减重、戒烟限酒、规律作息计划，利用电话随访及信息化平台推送的方式为患者及高危人群进行生活方式干预及健康指导。

⑥ 定期随访与监测：

• 高危患者每月随访，中低危患者每1-3个月随访。

随访内容：血压测量、症状询问（尤其关注头晕、头痛、胸闷等中医症状变化）、药物调整（西药+中药）、生活方式指导、检查检验结果解读（肝肾功能、电解质、心电图等）。

• 利用信息化平台：患者可上传家庭自测血压数据，接收健康提醒，在线咨询，医生可远程监测。

⑦ 并发症筛查与转诊：

• 每年进行心、脑、肾、眼底等靶器官损害筛查。

• 沙河市中医院慢病管理中心是区域主要慢性病双向转诊的管理与协调机构，与乡镇卫生院或社区卫生服务中心慢病管理分中心共同制定了本地区的主要慢性病双向转诊流程,依照转诊流程及转诊标准进行上下转诊。

• 建立院内及与上级医院的绿色转诊通道，确保急危重症和疑难复杂患者得到及时救治。

⑧ 患者自我管理教育：

• 开设“高血压健康学校”：每月举办讲座、病友交流会，内容涵盖高血压知识、血压自测技能、药物依从性、中医养生保健方法（如穴位按摩、情志调节技巧）。

• 发放中医特色健康教育材料：图文并茂的小册子、视频，介绍高血压的中医认识、食疗方、运动功法等。

• 培训家庭保健员：鼓励家属参与管理，学习基本监测和应急处理知识。

⑨ 信息化支撑：

• 建立区域高血压慢病管理信息平台，实现医院、社区、家庭数据互联互通。

• 电子档案动态更新，随访提醒自动化。

• 数据用于质控和效果评价。

三、实施成效

• 管理率提升：辖区内高血压患者规范管理率提升至83%。

• 控制率提高：管理患者血压达标率（<140/90mmHg）显著提高，提升至37%。

• 中医症状改善：患者头晕、头痛、失眠、烦躁等中医相关症状改善率超过40%。

• 并发症减少：脑卒中、心肌梗死等急性心脑血管事件发生率呈现下降趋势。

• 患者满意度高：患者对中西医结合的服务模式、中医特色疗法、健康教育的满意度普遍较高（>80%）。

• 医疗费用：探索性数据显示，通过有效管理和减少并发症，人均医疗费用增长得到控制或有所下降。

• 基层能力提升：基层医务人员的中西医结合慢病管理能力得到加强。

四、特色与亮点

• 国家智慧中医医院试点项目建设单位：为贯彻落实《“十四五” 中医药发展规划》和《中医药振兴发展重大工程实施方案》，沙河市中医院通过省级推荐、专家评审、公示等严格程序，凭借中医药信息化基础、创新新服务能力及中医药特色优势在众多中医院中脱颖而出，成为国家级试点单位。

• 深度融入中医药元素：将中医体质辨识、辨证论治、非药物疗法（针灸、耳穴、食疗、功法）贯穿于筛查、评估、干预、教育全过程，满足患者多元化需求，尤其在改善症状、提高生活质量方面优势明显。

• “治未病”理念贯穿始终：强调未病先防（高危人群干预）、既病防变（延缓并发症）、瘥后防复（稳定期巩固），充分发挥中医在预防保健中的作用。

• 智慧中药房：有效整合县级中医院资源与基层网络，在辖区内建立智慧中药房，实现同质化管理，下沉优质中医药服务，为患者提供送药到家服务。

• 突出人文关怀与个体化：中医诊疗注重整体观和个体化，管理方案更贴合患者的具体体质和状态，沟通更具亲和力。

• 信息化赋能管理效率：利用技术手段解决人手不足、随访难的问题，提高管理覆盖面和精准度。

五、总结

沙河市中医院作为一家县级中医院，在高血压慢病管理方面，结合了中医药特色与现代管理理念，形成了一套颇具地方特色的管理模式。成功地将中医药特色优势与现代慢病管理理念、信息化手段、分级诊疗制度相结合。它不仅仅关注血压数值的控制，更注重患者整体健康状况的改善和生活质量的提升，体现了中西医并重、防治结合、以人为本的服务理念。该模式为县级中医院在基层高血压等慢性病防治工作中发挥主导作用，提供了有价值的实践参考，特别是在提升管理效果、增强患者获得感、控制医疗成本方面展现了良好的潜力。其成功经验在于真正实现了“中西融合”而非简单叠加，并建立了可持续的闭环管理体系。