【关键词】糖尿病、主动健康、信息化、模式、护理

基于评估结果，利用智能化支持技术，构建糖尿病患者主动-全程健康管理模式。①通过智能血糖仪监测血糖实现“云监测”，提高患者的主动管理意识；②通过云平台构建虚拟病区，智能化制定个体化自我管理方案，实现院内 “云会诊”，让患者主动参与健康管理；③通过“共同照护门诊”进行“云随访”，使用智能血糖仪、共同照护APP等监测患者血糖，患者主动问询，提升主动管理能力；医生、护士、照护师使用共同照护web端准确的了解患者院内、院外数据，设定个人血糖管理目标值，动态追踪，异常报警，精准干预。详见图1。

      创新多种宣教工具和心理舒缓工具，发明创造便携式DM患教演示模型、运动-饮食宣教用展示架、DM运动代偿器、并发症体验教具等，为有效干预提供资源；明确出院DM患者生活走向正常化的6个阶段，为有效干预提供理论支持，根据每个阶段的需求和支持来源不同，确定不同的干预重点，从而有效改善DM患者血糖水平及自我管理行为，减少患者负性情绪,促进心理健康，使患者获益，减少糖尿病慢性并发症及合并症，逐步回归正常生活。

3.1改善患者健康管理效果，提高血糖管理水平：采用方便抽样法，选择2022年1-12月在我院住院的380例糖尿病患者为研究对象，采用符合方案分析，实施后共358例患者完成干预。结果显示：（1）提高了患者血糖管理效果，患者空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白达标率均得到提高；促进了血糖平稳，高血糖、低血糖发生率降低；改善了患者自我管理水平；降低非计划再入院率，提高了血糖管理便捷性和时效性。见表1。（2）改善了患者心理状态：减少患者焦虑抑郁水平，降低患者病耻感，提高其主观幸福感和糖尿病自知力水平。见表2。

表1 患者血糖管理效果前后对比

      本研究构建的云平台赋能的糖尿病主动健康管理模式，通过创新的"三云"云监测-云会诊-云随访架构，实现了管理效能、医疗质量和卫生经济学效益的显著提升，具有突出的推广应用价值。该模式不仅显著提高了患者自我管理能力和血糖达标率，同时有效降低了低血糖事件和再住院率，其成功实践为慢性病管理提供了可复制的解决方案。研究证实，这种融合物联网、人工智能等技术的主动健康服务模式，既能适应不同级别医疗机构需求，又可扩展至高血压、冠心病等其他慢性病管理领域，必将成为落实"健康中国"战略的重要抓手，推动我国医疗服务体系向以健康为中心的模式转型。未来需进一步开展长期效果追踪和支付机制创新研究，以促进该模式的规范化推广应用。