随着经济的发展，人民生活水平不断提高，人们的生活方式发生了巨大变化，我国人口结构也面临老龄化的挑战，随之而来的问题就是高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病患病率的快速上升，慢性病一旦出现，往往伴随终生，所以慢性病的预防及控制是促进全民健康的有效手段。县域慢病管理中心是推进健康中国，建立健康县域的关键力量。要实现县域内医疗机构的有效联动、融合，开展慢性病的预防、医疗和康复工作，提高医疗服务的连续性，必须以县域慢病管理中心为依托，凝心聚力做好慢病协同管理。从而实现以疾病为中心向以健康为中心转变，以健康为中心向以预防为中心转变的慢病管理模式。国家层面，《“健康中国2030”规划纲要》明确提出要推进健康中国建设，强调以预防为主，促进全民健康。河南省也发布了《“健康中原2030”规划纲要》，要求各地积极落实健康促进措施。

       2.组织架构

       门诊健康教育小课堂：浚县人民医院在门诊候诊区设置了健康教育小课堂，周一至周五每天上午10:00邀请各科室医生为就诊患者及其家属讲解慢病防治知识，现场解答疑问。健康教育小课堂设置在患者流量较大的上午，能够充分利用患者候诊的碎片化时间，并且患者和家属无需额外移动，提高了参与度。课程内容丰富多样，涵盖了高血压、糖尿病、冠心病等多种常见疾病的防治知识，在讲解过程中，医生会鼓励患者及其家属提问，现场解答各种疑问。这种互动式的教学方式不仅增加了患者的参与感，也帮助医生更直接地了解患者的困惑和需求，提供个性化的指导。课程结束后，医生还会向参与者发放相关的健康教育手册和宣传资料，帮助他们在日常生活中更好地应用所学知识。这些资料包括饮食建议、运动指导、药物使用注意事项等，非常实用。

       浚县人民医院积极开展慢病筛查建档工作，在门诊大厅设置慢病筛查站，配备专职筛查护士开展筛查，为患者免费测量血糖、血压、体重、身高，指导患者在慢病管理平台建立健康档案，通过慢病系统为患者进行慢病筛查建档。在门诊诊室、住院部、义诊活动、公益活动等场景开展机会性筛查并纳入慢病系统进行管理，提高县域内居民的筛查建档率。

      慢病管理小程序可以推送消息至患者微信，对慢病患者进行院内及院外长期管理。医生使用健康指导功能可以为患者制定适合其病情的健康指导方案，包括血糖检测指导、血压监测指导、运动指导、体重监测指导、腰围监测指导、心理健康指导、控烟健康指导、饮食健康指导等内容。药学服务功能为长期患者提供用药提醒，包括用法用量、药物知识、疾病知识、复诊提醒等消息。

      2019年9月我院与北京随诊科技有限公司签订了互联网慢病管理体系建设项目技术咨询服务合作协议，开启了康赛慢病系统与院内HIS系统的对接工作，2020年2月康赛系统首次投入使用，成功地将患教文章批量发送，实现精准触达，开启平台集中化管理与医生共管模式。2023年6月，慢病管理系统再次升级为3.0版本，将所有功能融合到我院公众号和小程序，实现了真正的信息化的融合，进入互联网＋医疗模式下的慢病管理里程。我院慢病管理系统目前提供健康指导、用药指导、复诊提醒、双向转诊、智能化随访、体征预警、个性化生活方案干预等功能，慢病患者全路径管理数据在医疗端和公卫端“两端可视”，慢病管理系统具备绩效考核数据统计分析功能，统计分析指标应包括但不限于考核指标、考核对象、考核积分等，实现全院智能化管理。

       浚县人民医院慢病管理中心定期对慢病专科进行督导质控，日常用筛查人数、风险评估人数、随访人次、转诊人次等指标对慢病科室进行质控，发现问题后，在质控会议上进行讨论并提出进一步改进提升计划。同时每日微信群内通报慢病管理数据、每周例会通报、每月发简报通报全院慢病管理情况。建立绩效管理方案，依据慢病管理系统的慢病管理积分对科室及医生进行考核，给予年度积分排名前三的科室“慢病管理先进科室”荣誉称号，给予年度积分排名前十名的医生”慢病管理先进个人“荣誉称号及现金奖励。绩效激励制度发布后，慢病管理系统内医生活跃度得到了提高，有效地激励医师主动参与慢病管理。