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基于嘉定区紧密型医联体管理模式下的糖尿病并发症筛查案例

作者：上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心阅读: 36 次来源：基层卫生人才工作委员会

陈冬华、袁少卫、祝丽芳、顾明颖

上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心

一、概述

2023年，上海市嘉定区中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范实施方案（2023-2025年）正式出台，“仁济嘉定”紧密型医联体升级为北部紧密型城市医疗集团。徐行镇社区卫生服务中心作为上海市嘉定区‘仁济嘉定’紧密型城市医疗集团（核心单位为嘉定区中心医院）的成员单位，在2021年就已开始了强化医防融合、闭环健康管理和优化分级诊疗的初步探索，紧密型城市医疗集团的建立，进一步促进了管理质量和内涵的提升。

基于嘉定区紧密型城市医疗集团管理模式，徐行镇社区卫生服务中心与嘉定区中心医院等上级医疗资源，以糖尿病患者为试点服务对象，建立“筛查-诊断-治疗-随访-康复”一体化全过程健康管理体系，力争让资源利用更高效、医疗服务更优质、健康管理更连续，医防融合更紧密，从而实现糖尿病患者并发症的早发现、早筛查、早治疗、早康复，以期提高患者生活质量、提升医保资金使用效率、减轻患者及社会医疗负担。

二、主要做法

（一）集团内部分工协作

徐行镇社区卫生服务中心负责组织糖尿病患者开展并发症筛查、完善患者电子健康档案、落实家庭医生团队进行追踪随访、个性化综合干预指导、健康宣教等健康管理举措。嘉定区中心医院内分泌科牵头，指导社区卫生服务中心制定糖尿病并发症筛查标准、培训把关筛查质量以及筛查后患者的分类管理全程提供专业技术支持。

（二）全过程筛查管理

根据方案，细化筛查流程，提前落实筛查时间、人员、场地和相关物资，采用分-总-分的模式开展筛查，具体筛查步骤如下。

1.宣传发动：依托家庭医生团队，利用分散在居民家门口的12个社区卫生服务站（室）对团队辖区在管糖尿病患者发放并发症筛查告知书，初步确定意向筛查对象；

2.知情同意：按照知情、同意、自愿、免费的原则，在服务站（室）完成知情同意书的签定，方便患者；

3.现场筛查：由家庭医生团队按照筛查时间通知患者集中到社区卫生服务中心开展血液、眼底、足底神经等筛查；

4.分级管理：筛查结果返回家庭医生团队，由团队根据筛查结果在社区卫生服务站（室）进行分级分类管理。

5.双向转诊：将需要转诊的患者首先转诊至社区卫生服务中心的内分泌专科门诊和糖尿病专病门诊，需要进一步至上级医院诊疗的，转诊至医联体上级医院（嘉定区中心医院）相应科室就诊；

6.社区康复：患者在上级医院治疗病情稳定后，转回社区家庭医生团队进行康复管理与追踪随访，上级医院治疗方案由区级医院通过系统转至患者所属家庭医生团队，确保治疗方案的延续，保证治疗效果。

（三）标准化筛查内容

制定糖尿病并发症筛查表，筛查内容如下。

1.基本信息：既往史、体征检查（身高、体重、腰围和血压）。

2.神经病变（DPN筛查）:包括足感觉（10g尼龙丝）、针刺觉检查、冷热觉检查、震动觉（128Hz音叉）、踝反射。

3.足外观检查：干燥、皲裂、脱屑、鸡眼、畸形、足底胼胝、真菌感染、溃疡。

4.血管病变（PAD筛查）：足背动脉搏动、胫后动脉搏动、腘动脉搏动。

5.生化指标：包括但不限于以下项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、糖化血红蛋白、血清促甲状腺激素测定、血清胰岛素测定、血清C肽测定、钾测定、钙测定等。

6.视网膜检查：视力、验光、眼底照相。

（四）经费支持保障

1.生化检验、早餐和宣传资料等从中央转移支付基本公共卫生服务项目补助资金中支出；

2.耗材及参与筛查工作人员的劳务费用从徐行镇社区卫生服务中心的绩效经费中列支。

三、取得成效

（一）资源利用更高效

糖尿病患者经过并发症筛查后，根据血管病变、神经病变、血糖控制，以及病变严重程度等情况进行分级分类管理。无并发症及并发症控制稳定者由家庭医生团队在社区卫生服务站（室）进行常态化管理，并发症控制不稳定及需要进一步检查患者，由家庭医生团队转诊至中心内分泌专科门诊和糖尿病专病门诊，需要上级医院诊疗的，再转诊至上级医院，明确治疗方案后再转回社区。这样的模式充分利用好了社区基层全科医生和上级医院专科医生的力量，提高医疗资源的有效利用率。自2024以来，徐行社区卫生服务中心累计约为1900名糖尿病患者提供了5600人次的并发症筛查服务，筛查出存在并发症患者442名，其中重度视网膜病变、足部溃烂和足部神经病变等严重并发症96名，严重患者全部转诊到嘉定区中心医院治疗，病情控制后又转回社区康复。

（二）医疗服务更优质

一是开设“内分泌”专科门诊。由嘉定区中心医院内分泌科主任索丽霞团队每周四下午安排专家到中心坐诊，提高社区卫生服务中心诊疗能力，方便辖区居民。

二是开设“糖尿病”专病门诊。内分泌专科门诊开设后，社区卫生服务中心安排年轻骨干医师一对一跟诊学习，并在2021年通过全国基层糖尿病管理专项之控糖项目培训，并成为社区糖尿病首席医生，社区糖尿病防治力量显著提升，也为社区卫生人才自我造血提供可复制模式。

三是开设“脉管病”专病门诊。立足中医药主阵地的社区卫生服务中心，按照中西医并重，以人民健康为中心的服务宗旨，中心积极探索适合社区的糖尿病中西医融合健康管理模式。聘请全国名老中医曹烨民教授及其团队定期下基层门诊指导，并依托该门诊成立了‘曹烨民上海市名中医工作室徐行镇基层工作站’。该门诊于2024年成功入选上海市中医药特色专病专科门诊（社区）能力建设项目（脱疽(糖尿病足)专病门诊）。2025年工作室传承了以《温针联合清迈健步方治疗寒凝阻络型脱疽（周围神经病变型糖尿病高危足）临床观察》立项嘉定区卫健委中医药科研项目，进一步推进和提升糖尿病足的中西医融合治疗能力。也为社区培养了糖尿病管理的中医人才。

（三）健康管理更连续

通过资源整合、分级诊疗、信息化管理，立足家庭医生团队，将公共卫生、医疗服务和糖尿病专科（专病）门诊进行有机融合，建立筛查、转诊、康复和随访为一体的全程化、精细化健康管理。实现了“防-筛-诊-治-管”闭环管理，使糖尿病患者管理更连续。

（四）医防融合更紧密

中心成立家庭医生制服务团队，团队以家庭医生为主，包括家庭医师、中医医师、公共卫生医师、社区护理人员、药师、家医助理、健康管理师和乡村医生等。公共卫生医师每周下家庭医生团队半天，共同做好糖尿病患者等人群健康管理，绩效分配也向团队及成员倾斜，使医防融合更紧密。

（五）患者康复更全面

依托家庭医生团队，每年对登记在册的糖尿病患者开展4次随访，免费测量血压、血糖，并提供个性化的健康教育和用药、生活方式等指导。成立糖尿病患者社区自我管理队伍1支，成员35名，每月定期开展健康教育、血糖监测和运动干预等自我管理活动，使患者康复更加完善。

四、下一步计划

（一）扩大筛查范围

加强宣传，引导既往参加筛查意愿不强的患者过来筛查，逐步提高筛查覆盖率。

（二）人工智能辅助

徐行社区于2023年开设视觉智能健康管理门诊（VIMC门诊），引入AI眼底影像分析、智能风险评估模型。除常规的并发症筛查外，可引导居民至VIMC门诊开展糖尿病视网膜病变筛查，实现早发现早干预，减少致盲风险。

（三）强化基层能力

一是定期组织医联体内糖尿病及并发症防治专项培训；二是引进中心医院优质资源下沉社区，提高社区医疗服务能力；三是安排社区卫生服务中心医务人员跟诊/进修学习，参与联合门诊实践，提升其临床诊疗能力，加快社区卫生服务中心人才培养的自我造血能力。

（四）加强制度保障

依托紧密型城市医疗集团的人、才、物和管理的统一，从制度上进一步推动医疗资源的下层、人才的流动、医保支付改革等举措，从而确保全专联合、医防融合、双向转诊的机制更加顺畅。

紧密型医联体模式下的糖尿病并发症筛查，通过资源整合、分级诊疗、信息化管理，实现了“防-筛-诊-治-管”闭环，显著提升了糖尿病管理的效率和效果。未来需进一步借助AI智能技术（如VIMC门诊）强化基层医疗服务能力等举措，持续完善糖尿病并发症筛查工作，推动慢性病健康管理的可持续发展。