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破壁融合，织密居民健康守护网

作者：青岛市黄岛区张家楼卫生院阅读: 30 次来源：基层卫生人才工作委员会

摘要：为破解基层“医防分离”困境，张家楼卫生院响应“健康中国2030”战略，打破公卫与临床科室壁垒，推行岗位轮转（周期3个月）与团队重组。通过“签约即建档”精准识别重点人群，构建“三高一慢”闭环管理：诊间实时调阅随访数据调整方案，异常指标直转绿色通道，团队月例会协同优化干预措施。同步整合随访表单、打通信息系统、改革绩效考核，将慢病控制率与满意度纳入核心指标。成效显著，实现从“疾病治疗”到“健康管理”的转型。

一、背景与起因：破解基层医防分离困局的必然选择

（一）政策背景驱动：

国家大力推进“健康中国2030”战略，明确要求“坚持预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生”。分级诊疗制度建设也强调基层医疗卫生机构的“健康守门人”作用，要求提供连续性、整合型健康服务。家庭医生签约服务、慢性病（尤其是高血压、糖尿病、高血脂及并发症，简称“三高一慢”）综合管理是核心任务。

（二）传统模式困境：

1.“两张皮”现象严重：公共卫生科与医疗综合科长期各自为政，职责分割清晰但协作不畅。公卫人员侧重人群预防、健康档案、随访；医疗人员侧重个体诊疗、开药。导致居民健康管理碎片化，信息割裂。

2.服务效率低下：居民签约家医后，健康管理信息（如体检异常、随访数据）无法及时、有效地传递给临床医生；临床医生在诊疗时也难以全面掌握患者的长期健康管理目标和公卫服务记录。重复问诊、信息脱节现象普遍。

3.居民体验不佳：居民感觉“签约”与“看病”是两回事。随访时公卫人员可能无法解答具体医疗问题，看病时医生可能不清楚其签约后的管理情况，导致信任度不高，依从性差。

4.慢病管理效果打折：“三高一慢”管理要求长期、规范、连续的干预，传统模式下，随访数据未能有效指导临床用药和生活方式调整建议，干预措施缺乏针对性和连贯性，控制率提升缓慢。

5.资源利用不充分：公卫人员掌握的丰富人群健康数据未能有效转化为临床决策支持；临床医生在繁忙诊疗中难以承担大量随访和健康教育工作。

（三）融合动因

为解决上述痛点，实现“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，提升服务效能和居民获得感，我院决定打破科室壁垒，推动公共卫生科与医疗综合科深度融合。

二、做法与经过：岗位轮转+服务流程重构

（一）顶层设计与组织重构：

1. 成立融合领导小组：由院长牵头，分管公卫和医疗的副院长具体负责，制定融合方案、目标、路径及考核标准。

2.打破科室壁垒，推行岗位轮转。

人员整合：公卫人员定期到门诊参与诊疗，临床医生轮岗公卫科，共同组建家庭医生团队。轮转周期为3个月，确保双方掌握预防-诊疗全流程技能。

职责重构：临床医生主导慢病诊疗方案，公卫人员负责随访执行与健康教育，双方共享绩效考核。

（二）核心业务深度融合：

1.家医签约服务融合：

签约即建档、即评估：在居民签约家庭医生时，由融合团队（医生+护士+公卫人员）共同完成健康档案建立、初步健康风险评估，明确健康管理目标。医生主导医疗评估，公卫人员负责档案管理和公卫服务规划。

签约对象精准识别：利用公卫掌握的人群健康数据（如老年人、慢病患者、孕产妇、儿童等），精准引导重点人群签约，家庭医生团队针对性提供服务包。

2.“三高一慢”管理一体化：

①诊间随访/干预：医生在诊疗时，可即时调阅患者近期随访数据（血压、血糖等）、健康档案和既往管理计划，结合病情进行药物调整和生活方式指导，并记录在案。将需要重点干预的信息推送给随访人员。

②随访联动诊疗：公卫人员/护士在随访中发现患者指标异常、症状加重或有新发问题，可立即通过内部流程（如信息系统提醒、电话、当面）转介给签约医生，预约优先就诊或进行及时干预。

③团队协同制定/调整方案：*家庭医生团队定期（如每月）召开例会，公卫人员汇报随访情况、依从性问题，医生结合临床数据，共同讨论、制定或调整个体化管理方案（用药、运动、饮食、监测频率等）。

3.慢病随访服务整合：

①随访内容整合：公卫要求的规范性随访内容（如血压、血糖测量、生活方式询问）与临床需要的评估内容（如症状变化、用药反应、并发症筛查）整合为一份统一的随访表单，避免重复询问。

②随访主体多元化：根据患者情况和团队分工，随访可由公卫人员、护士或医生在诊室、社区、患者家中等多场景完成。信息实时录入共享系统。

③随访结果即时利用：*随访数据（尤其是异常值）通过信息系统实时推送给签约医生，医生可据此调整治疗方案或主动联系患者。

（三）信息支撑与流程再造：

1. 打通信息系统：实现公共卫生信息系统、电子健康档案系统、家医签约平台的互联互通、数据共享。建立统一的工作平台。

2. 建立协同工作流：设计标准化的信息传递、转介、反馈流程（如随访异常转诊疗流程、出院患者转公卫管理流程），明确责任人及时限。

（四）绩效激励与能力提升：建立协同工作流：设计标准化的信息传递、转介、反馈流程（如随访异常转诊疗流程、出院患者转公卫管理流程），明确责任人及时限。

1. 改革绩效考核：将融合服务成效（如签约居民续约率、慢病规范管理率、控制率、居民满意度、团队协作指标）纳入核心考核，与绩效分配强挂钩，鼓励协作行为。

2. 强化团队培训：对临床医生加强预防医学、健康管理、慢病指南培训；对公卫人员加强基础临床知识、沟通技巧培训。提升团队整体服务能力。

三、成效与反响：居民受益、效率提升、多方认可

（一）服务效率显著提升：

信息重复录入大幅减少，医生和公卫人员工作效率提高。患者转介流程顺畅，问题得到更快速响应和处理。资源（人力、时间）得到更优化配置。

（二）服务质量与居民获得感增强：

1.连续性增强：居民感受到签约医生真正成为了自己健康的“全程管理者”，随访和诊疗信息互通，服务无缝衔接。

2.个性化提升：管理方案基于更全面的信息（临床+随访），更贴合个体需求，干预更精准。

3.信任度提高：居民与家庭医生团队的关系更紧密，依从性和满意度显著提升。

4.便捷性增加：在诊室即可完成部分随访和健康指导，减少跑腿次数。

5.核心指标持续向好：

家医签约：签约率稳步提升，重点人群（老年人、慢病患者）签约覆盖率超过95%，签约居民知晓率、满意度、续约率明显提高。

“三高一慢”管理：高血压、糖尿病等主要慢病规范管理率显著提升。血压、血糖控制达标率稳步提高，并发症发生率呈现下降趋势。随访及时率和质量得到保障。

6.医护人员负担减轻与价值感提升：

通过团队协作和信息共享，医生能更专注于核心诊疗决策，公卫人员的工作价值在临床中得到体现。团队协作氛围增强，工作成就感提升。

（三）反响积极：

• 居民反响：普遍认可服务模式的改变，认为“找家庭医生更方便、更管用了”、“医生更了解我的情况了”、“健康有人真正管了”。

• 医护人员反响：初期有适应过程，但普遍认同融合带来的效率提升和服务效果改善，团队凝聚力增强。

四：经验与启示：基层医防融合的可复制路径

（一）关键经验：

1. 领导决心与顶层设计是前提：必须由院领导强力推动，制定清晰的融合目标、路径和保障措施（特别是组织架构调整和绩效考核改革）。

2. 打破壁垒、团队重构是核心：物理和职能上的实质性整合是基础，建立“责任共担、利益共享”的融合型团队是成功关键。

3. 信息互联互通是支撑：打通信息系统，实现数据实时共享和业务协同，是融合落地的技术保障。

4. 业务流程再造是抓手：围绕核心服务（签约、慢病管理、随访），设计一体化、标准化的服务流程和工作规范。

5. 绩效激励改革是动力：建立以健康结果和团队协作为导向的绩效考核与分配机制，引导行为转变。

6. 人员能力提升是保障：加强跨专业培训，培养既懂临床又懂预防的复合型人才或高效协作的团队。

（二）深刻启示：

1.医防融合是基层卫生发展的必由之路：打破“医防割裂”对于提升基层服务能力、落实预防为主方针、改善居民健康结局具有决定性作用。

2.融合重在“化学反应”，而非简单叠加：深度融合需要组织结构、业务流程、信息系统、人员观念、激励机制的系统性变革，目标是形成“1+1>2”的协同效应。

3.以居民健康为中心是根本落脚点：所有融合举措最终都要服务于提升居民健康管理的连续性、整合性和体验感，提升健康水平是衡量融合成功与否的金标准。

4.信息化是融合的加速器：数字时代，强大的信息平台是实现高效协同、数据驱动决策不可或缺的基础设施。

5.可持续性依赖长效机制：融合成果的巩固需要持续的绩效激励、能力建设、质量控制和不断优化，防止“穿新鞋走老路”。

五、结论：

张家楼卫生院公共卫生科与医疗综合科的深度融合，通过组织重构、流程再造、信息赋能和机制创新，成功构建了“医防一体、连续服务”的新型基层健康服务模式。其显著提升了家医签约、“三高一慢”管理和慢病随访服务的效率、质量和居民满意度，有效破解了基层“医防分离”的顽疾。其经验为深化基层医疗卫生机构综合改革、全面推进医防融合提供了宝贵的、可复制的实践路径，深刻启示着基层卫生服务未来的发展方向——以整合、连续、以健康为中心的服务守护好居民的健康。