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理论研究
当前位置：首页 > 理论研究 慢阻肺病全周期管理的基层实践与科学指南
作者：泰安市岱岳区夏张镇卫生院 阅读: 28 次 来源：基层卫生人才工作委员会
泰安市岱岳区夏张镇卫生院
毕峰 张立斌 裴茂盛 于莉莉
在全球老龄化加剧与环境污染的双重挑战下，慢性阻塞性肺疾病（COPD）正成为威胁公众健康的重要慢性疾病。为响应2024年国家卫健委联合发布的基本公共卫生服务政策，我院以“资源下沉、聚力协同、强基固本”为核心理念，将慢阻肺病患者健康管理作为重点任务。自2024年10月至今，累计完成1014名居民的COPD筛查，确诊并纳入管理患者96人，通过家庭医生团队个体化诊疗、定期随访及科普干预，构建起“防-筛-管-治-救”全链条服务体系。以下从基层实践视角，系统梳理慢阻肺病管理的科学路径。
一、诊疗协同：构建上下联动的精准诊疗网络
基层医疗机构作为慢阻肺病管理的“第一道防线”，通过整合优质医疗资源，形成“筛查在社区、诊断在基层、转诊有通道”的分级诊疗模式。诊断环节严格遵循“五维评估法”，即病史采集、体格检查、肺功能检测（金标准）、影像学评估及动脉血气分析，确保早期精准识别病情。治疗方案坚持“个体化+规范化”原则，家庭医生团队联合上级医院呼吸专科，制定涵盖药物治疗、氧疗、康复训练及手术评估的综合方案，并通过远程医疗平台实现治疗效果的动态监控，切实提升基层诊疗能力。
二、预防先行：多维度阻断危险因素的基层实践
（一）吸烟干预：打造“家庭-村居-医疗机构”三级戒烟网络
以家庭医生为核心，提供尼古丁替代疗法、心理咨询等个性化戒烟支持；联合村居开展“无烟家庭”创建活动，通过宣传栏、短视频等形式普及吸烟危害；对接上级疾控部门，引入专业戒烟门诊资源，形成闭环干预链条。
（二）环境治理：编织职业与生活环境防护网
针对职业暴露人群，联合企业建立“岗前筛查-岗中防护-岗后随访”机制，推广防尘口罩、通风设备等防护措施；在村居层面，倡导使用清洁能源、加装油烟净化装置，雾霾天气发布预警并指导居民佩戴N95口罩、减少外出，从源头降低室内外空气污染暴露风险。
（三）免疫屏障：筑牢感染防控基层防线
通过家庭医生签约服务，为40岁以上人群及COPD患者建立疫苗接种档案，定期推送流感疫苗、肺炎球菌疫苗接种提醒；联合村卫生室开展“敲门行动”，为行动不便人群提供上门接种服务，2024年辖区重点人群疫苗接种率达82%，较往年提升20个百分点。
三、筛查筑基：靶向高危人群的网格化管理
聚焦“四类重点人群”（长期吸烟者、职业暴露者、家族史人群、40岁以上居民），依托基层医疗卫生机构建立网格化筛查台账。采用“问卷初筛+肺功能检测”两步法，每年开展至少1次免费筛查，对筛查异常者立即纳入健康管理，实现“早发现-早干预-早控制”。2024年筛查效率较传统模式提升40%，早期患者检出率达65%。
四、干预落地：全周期健康管理的基层创新
（一）医疗干预：构建“药物+康复”双轮驱动模式
药物治疗严格遵循GOLD指南，家庭医生定期上门指导吸入剂规范使用；康复治疗融入村居，制定居家运动处方，患者6分钟步行距离平均增加120米，急性加重次数下降28%。
（二）生活方式：打造健康促进体系
组建由全科医生、公卫医师、护理构成的家医团队，为患者制定“一人一策”：饮食方面，强调高蛋白、高纤维、低盐方案；运动方面，推荐快走、游泳等有氧运动，每周≥150分钟；心理干预通过同伴支持、呼吸训练等缓解焦虑情绪，患者生活质量较前改善。
五、应急保障：夯实家庭急救的基层防线
（一）风险识别：制定“五早”预警清单
明确急性加重“五大信号”（呼吸困难加重、咳嗽咳痰增多、黄绿痰、用药频次增加、焦虑疲劳），通过图文手册、短视频等形式开展家庭培训，确保每位患者家属掌握早期识别要点。
（二）急救体系：构建“三阶响应”机制
一级响应：家庭层面配备急救包（含短效支气管扩张剂），掌握正确吸入方法及体位调整（身体前倾坐位）；二级响应：家庭医生24小时在院指导，评估氧疗参数；三级响应：与120急救中心建立绿色通道，制定“三清楚”应急卡（病情信息、用药史、紧急联系人），缩短急救响应时间30%。
（三）能力建设：开展“沉浸式”急救演练
每季度组织居民参与COPD急性加重模拟演练，现场演示心肺复苏、吸氧设备使用等技能，2024年累计培训500余人次，家庭急救知识知晓率从45%提升至89%。
六、总结：以基层强基推动健康中国建设
慢阻肺病管理的核心在于“关口前移、资源下沉、多方协同”。我院通过整合医疗、预防、康复、应急等资源，构建起“政府主导、部门联动、家庭参与、医防融合”的基层防控体系，实现从疾病治疗向健康管理的转变。未来，需进一步强化“三基建设”——基层队伍能力、基础设备配置、基本制度保障，以更精准的服务、更高效的协同，助力慢阻肺病患者实现“呼吸自由”，为基层慢性病管理提供可复制、可推广的有效经验。
让我们以资源下沉筑牢健康基石，以协同聚力守护呼吸健康，共同谱写基层慢性病防治的新篇章！