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家庭医生在慢病防治中的温暖守护

作者：泰安市岱岳区夏张镇卫生院阅读: 29 次来源：基层卫生人才工作委员会

裴茂盛朱万行于莉莉王传刚

泰安市岱岳区夏张镇卫生院

在泰安市岱岳区夏张镇，有这样一群人，他们身着白大褂，怀揣着医者仁心，穿梭于大街小巷、村落之间。他们就是夏张镇卫生院的家庭医生团队。在老龄化加速和慢病高发的当下，他们肩负使命，用实际行动诠释着家庭医生签约服务的价值，在医路上播撒希望，让繁花绽放。

随着我国人口老龄化的加剧，慢性疾病的防治成为医疗卫生工作的重点。慢性阻塞性肺疾病（COPD）和糖尿病，这两种常见的慢性病，严重影响着居民的健康和生活质量。在夏张镇，家庭医生团队深刻认识到这一问题的严重性，积极响应国家政策，投身到慢病防治工作中。

在家庭医生签约服务开展过程中，一个糖尿病患者的遭遇让团队成员们深感揪心。一位老年糖尿病患者，由于血糖控制不佳，发展成了严重的糖尿病足。双下肢溃烂的他行动不便，而子女长期在外，无法及时照料。最终，老人不得不接受双下肢截肢手术，生活陷入了困境。这一案例让团队意识到，加强糖尿病并发症的早期筛查和干预刻不容缓。

开展糖尿病并发症筛查并非易事，面临着诸多挑战。技术能力方面，专业技术人员匮乏，家庭医生和护士缺少系统的筛查培训，对筛查技术掌握不熟练，这使得筛查质量难以保证。患者配合度也存在问题，部分患者对筛查的重要性认识不足，主动参与筛查的积极性不高；还有些患者因距离远、时间不便等原因，不能按时完成筛查项目，导致筛查数据不完整。管理与协调层面，尚未建立完善的管理体系，责任划分不明确，医患之间信息共享不畅，影响了筛查工作的顺利开展和患者管理的连续性。

面对这些难题，家庭医生团队没有退缩，而是积极制定应对策略。在计划制定阶段，明确了提高糖尿病并发症早期发现率、降低致残率和死亡率、改善患者生活质量和预后的目标。将已确诊的糖尿病患者和糖尿病高风险人群，如年龄≥45岁且BMI≥24、有糖尿病家族史、患有高血压或心脑血管病变、存在血脂异常的人群，列为筛查对象。精心制定了全面的筛查项目，涵盖登记基本信息、检测身高体重、血压、血氧饱和度、采血化验（空腹血糖、乙肝表面抗原及抗体检测）、心电图检查、眼底病变检查（借助眼底照相机AI系统）、小班化教学与用药指导评估，以及细致的体格检查（包括神经系统和足部检查，神经系统检查温度觉、针刺觉等，足部检查足背动脉搏动、皮肤、骨骼等）。为方便患者，安排每周周一至周六07:30进行筛查，并提供车接车送服务，保障患者的路途安全。

在组织实施过程中，组建了由家庭医生、基本公卫人员和护士构成的筛查团队，配置了血糖仪、眼底照相机、心电图机等专业设备，为筛查工作提供硬件支持。对团队成员开展筛查技术和方法培训，强化临床医生的预防知识和技能。通过赶大集、朋友圈转发、入户随访等方式，向目标人群宣传筛查的重要性，并发放筛查通知单预约时间。在筛查过程中，严格按照时间表有序进行，详细记录检查结果，同时建立质量控制体系，确保筛查数据准确，过程标准化、规范化。

从2024年10月18日至2024年12月4日，团队的努力取得了显著成效。共有1008名居民参与糖尿病并发症筛查，其中30人被查出患有并发症，包括糖尿病视网膜病变10人、糖尿病肾病15人、糖尿病神经病变5人。对于这些患者，家庭医生团队迅速制定个体化治疗方案，定期随访，跟踪病情变化。在此期间，团队还定时开展健康教育活动，帮助患者改善生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。这一系列举措不仅提高了患者的健康水平和生活质量，还增强了居民对家庭医生签约服务的信任和满意度，提升了基层医疗机构的服务能力，传播了健康知识，提高了居民的健康意识。

家庭医生团队有着清晰的规划。他们将继续加强早期筛查，尤其关注肥胖、高血压、高血脂等高危人群，通过定期检测血糖、血压、血脂，以及进行眼底检查、尿常规等项目，尽早发现潜在并发症。引入更先进的筛查设备和技术，如便携式尿微量白蛋白检测仪，提升筛查的准确性和便捷性。根据每位患者的具体情况，制定个性化的筛查和管理方案，对已出现并发症的患者增加筛查频率，调整治疗方案。持续加强健康教育，通过举办健康讲座、发放资料等方式，提高患者的自我管理能力。加强与上级医院的协作，借助“双签约”模式，让上级医院成为有力的后盾，并积极参与糖尿病管理联盟，共享资源，提升服务质量。

与糖尿病防治同步进行的，还有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的管理工作。COPD作为一种常见的慢性呼吸系统疾病，随着老龄化和环境污染的加剧，发病率和死亡率不断上升。夏张镇卫生院积极响应国家政策，自2024年10月起，将COPD患者健康服务列为重点工作任务。截至目前，已有1014名居民参与COPD筛查，其中96人确诊并纳入健康管理。

在COPD的诊疗过程中，家庭医生团队严格遵循科学规范。诊断时，通过病史采集、体格检查、肺功能检查（金标准）以及影像学检查等多种手段综合判断。治疗上，以缓解症状、改善生活质量、减少急性加重事件为目标，采用药物治疗、氧疗、康复治疗和手术治疗等多种方式。对于药物治疗，医生会根据患者的病情和身体状况，精准开具药物，并详细告知患者用药方法和注意事项。氧疗方面，依据患者的血氧情况制定合理方案，定期检查吸氧设备。康复治疗时，为患者制定个性化的运动计划，如推荐散步、慢跑、太极拳等有氧运动，增强肺功能。

预防COPD，关键在于避免危险因素。吸烟是COPD最重要的危险因素，家庭医生们积极劝导吸烟患者戒烟，向他们讲解戒烟对降低COPD风险、延缓病情进展的重要性。对于从事易接触粉尘、化学物质等职业的人群，指导他们做好职业防护，佩戴防护面具，改善工作环境。在室内，倡导使用清洁能源、改善通风，减少室内燃料燃烧产生的污染；室外空气污染严重时，提醒居民减少户外活动，佩戴防护口罩。同时，建议居民定期接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，减少呼吸道感染引发COPD急性加重的风险。此外，鼓励居民保持均衡饮食、适量运动、良好心态的健康生活方式，增强机体免疫力。对于高危人群，如长期吸烟者，定期进行肺功能测试，以便早期发现疾病并干预。

筛查工作针对长期吸烟者、有职业暴露史、有家族史以及40岁以上的成年人展开，通过定期肺功能筛查，及时发现潜在患者。一旦确诊，家庭医生团队立即制定个体化治疗方案，并定期随访，跟踪治疗效果和并发症进展。在随访过程中，不仅关注患者的身体状况，还注重心理关怀，帮助患者缓解因疾病产生的焦虑情绪。

为了让患者及其家属更好地应对突发情况，家庭医生团队普及家庭急救常识。教导他们识别COPD急性加重的症状，如呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多且呈黄绿色、使用救援吸入器次数增加、感觉更疲劳或焦虑等。在紧急情况下，要保持冷静，迅速让患者坐下前倾，给予救援吸入器，观察症状是否缓解。若症状未缓解或恶化，立即拨打急救电话。如果家中有吸氧设备，按医嘱给患者吸氧。同时，提醒患者及其家属避免烟雾、空气污染、冷空气等诱发因素，记录急性加重的症状和持续时间，以便医生评估病情。督促患者按时复查，正确用药，不要自行更改剂量或停药。此外，鼓励家属接受急救培训，学习心肺复苏等技能，并制定应急计划，明确紧急联系人、附近医院位置及获取医疗帮助的方式。

COPD的治疗是一个综合性过程，涉及医疗、心理、营养和社会支持等多个方面。家庭医生团队通过定期随访、药物治疗、帮助戒烟、营养支持、疫苗接种、呼吸和体能训练、心理康复、健康教育和自我管理以及社会支持等措施，全方位帮助患者控制症状，减少急性加重，提高生活质量，降低死亡率。

在夏张镇，家庭医生团队在糖尿病和COPD防治工作中的付出，犹如点点繁星，照亮了居民的健康之路。他们用专业知识和温暖关怀，为患者驱散疾病的阴霾，让医路绽放出绚丽的繁花。

家庭医生们不仅是疾病的治疗者，更是健康的守护者和生活的陪伴者。他们深入了解每一位患者的生活习惯、家庭状况和心理需求，为患者提供全方位、个性化的医疗服务。在一次次的随访中，他们与患者建立了深厚的信任关系，成为患者生活中不可或缺的一部分。

家庭医生签约服务的开展，让乡镇居民在家门口就能享受到优质的医疗服务，极大地改善了医疗资源分布不均的问题。通过早期筛查和干预，许多疾病在初期就得到了有效控制，避免了病情的恶化，减轻了患者的痛苦和家庭的负担。在这个过程中，居民对健康的重视程度不断提高，自我保健意识和能力也逐渐增强。

夏张镇卫生院的家庭医生团队将继续秉持“以人为本”的服务理念，不断探索创新，优化服务流程，提升服务质量。在糖尿病和COPD等慢病防治领域，持续加强研究和实践，紧跟医学发展前沿，引入更多先进的技术和理念。他们相信，只要坚持不懈地努力，就一定能为乡镇居民的健康撑起更加坚实的保护伞，让医路上的繁花永远盛开，让每一位居民都能拥有健康、美好的生活。