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探索公卫、家医、医防融合深度融合新模式

作者：青岛西海岸新区泊里镇社区卫生服务中心阅读: 19 次来源：基层卫生人才工作委员会

黄炜、冯艳梅、闫凤娟、王菲

青岛西海岸新区泊里镇社区卫生服务中心

一、项目名称：

探索公卫、家医、医防融合深度融合新模式

二、项目基本情况：

（一）项目背景

1、省市级促进家医高质量签约服务相关政策：青岛市卫生健康委员会转发山东省卫生健康委《关于印发推进家庭医生签约服务促进基层首诊若干措施的通知》（鲁卫基层字[2023]5号）要求：

(1)围绕医联体（含城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作等）做实做细优质医疗资源下沉和人员双向流动服务工作，确保所有镇街卫生院、社区卫生服务中心均设立名医基层工作站，并保障每周三天以上有上级专家坐诊，确保所有家庭医生团队均有上级医院专（全）科医生、公共卫生机构工作人员参与技术指导、提供服务。

(2)依托医联体加强“三高一慢”等慢病防治康一体化健康管理，实现预防向医疗精准转移，重点加强“家、基地、中心”三级慢病体系建设。

(3)依托医联体进一步规范基层医疗卫生机构诊疗行为，各区市要指导医联体牵头医院统一制发并严格执行中心药房“五统一”服务，药品目录要重点统一“三高一慢”、肿瘤等慢病及康复用药。

(4)依托家庭医生团队协作服务加强全市分级诊疗双向转诊平台应用工作，围绕双向转诊流程、各级各岗位职责等提出可操性强的改进意见，核心是以家庭医生服务为枢纽，对接双向转诊患者，上转需做实签约服务，在协议中约定患者基本公卫查体信息及健康档案信息可共享上级专家；下转需主管医生在承诺书中约定相关住院诊疗信息、出院计划等可共享给自己的家庭医生，做到知情同意，做好居民的“健康管家”。

(5)各区市要指导医联体牵头医院、基层医疗卫生机构加快推进体系内医防融合信息互通共享，组织医联体牵头医院推进远程医疗全覆盖，逐步覆盖全部的一体化村（社区）卫生室。

青卫办函〔2024〕113号关于转发《山东省卫生健康委员会山东省医疗保障局关于进一步推进家庭医生签约服务高质量实施的通知》（鲁卫函〔2024〕 259 号）提出以下要求：

资源充分下沉，围绕医联体（含城市医疗集团、县域医共体、专科联盟、远程医疗协作等）做实做细优质医疗资源下沉和人员双向流动服务工作，确保所有家庭医生团队均有上级医院专（全）科医生、公共卫生机构工作人员参与技术指导、提供服务。

提升服务成效，各区市充分发挥家庭医生签约服务促进基层首诊作用，通过每季度一次有效接触、家医大走访、健康积分等措施，提高签约服务的知晓率和满意度。

2、人民医院健共体“大健康”服务行动

为响应国家医改政策，进一步推动优质医疗资源下沉，持续提升基层卫生服务能力，让新区老百姓“少得病、少花钱、在家门口就能看好病”健共体11家成员单位，面向辖区居民全面开展以预防为主的“大健康”行动。

3、“飞红”精神：

泊里“飞红”家庭医生服务团队名字取自红色飞扬，红色是传承也是凝聚，飞扬是激情也是奋发。“飞红”名字的由来正是来源于泊里这片红色的土地和红色的历史，作为新时代的医务工作者，作为革命传承的新一代，我们泊里“飞红”家庭医生服务团队要继续发扬这种红色精神，不畏困难，不惧挑战，扎根这片红色土地，全心全意为群众提供满意的医疗服务。

（二）团队建设：

1、基本人员组成框架：1+3+N。

1 领导组长+3支核心队伍+健共体多种形式的指导、支持。

1 是指1名领导组长，我社区以黄炜院长为领导组长。

任职情况：时任人民医院泊里院区副院长，内科副主任医师，首席全科医师。

3是3支核心队伍，3支核心队伍是指社区工作人员、乡医、乡镇党政机关人员。3支核心队伍人员按照职能划分，有机融入泊里大健康管理3级网格中，根据网格工作部署，社区24支家庭医生服务团队7个大分组，社区每位职工包括健共体下沉专家、乡村医生都参与到家医团队，家医团队成员都参与基本公卫，三高等日常工作，每个人都有科室岗位和团队分工双重职责，形成公共卫生、三高全院参与的工作氛围。镇街参与，协调泊里镇政府每村设置一名联络员，以家庭医生为纽带，积极开展一对一签约服务，对辖区慢病居民实现全程、动态、有效的信息化管理。责任明确，依据家庭医生服务团队所辖村庄为签约服务主体，团队成员为签约服务责任第一人，采取包干到村、责任到人的形式，稳步推进家医签约工作。

N是指多种形式指导、支持：

健共体支持：

固定专家长期技术指导：陈艳：陈艳主任作为常驻专家，每周六或者周日下沉到社区，使诸多心血管患者免去舟车劳顿之苦，在家门口可以直接接受专家诊治。任职情况：青岛西海岸新区人民医院下沉专家、心血管内科一副主任。

人民医院泊里院区支持：

泊里医院设置泊里地区分级诊疗微信群：泊里院区所有一线临床科室主任都在群中，能在第一时间查阅社区转诊信息，并做好有序分诊，节省就诊时间。泊里院区每年根据我社区临床需要指派支农专家到社区，针对弱势科室一对一帮扶。

自我完善：

社区中心成立MDT（多学科会诊）科室，与健共体三高中心、放射科、心内科等科室专家视频连线，专家直接与患者及家属对话，将诊疗意见及诊疗计划以最快捷方式传达。社区组织临床医务人员到健共体、泊里院区定向培训，专业提升。

（三）项目实施及效果

1、成立医防融合科：

为统筹基本公卫、家医、医疗工作，社区服务中心成立医防融合科。

• 科室架构：医防融合科以院长为领导组长，以各科主任为执行组长，将公卫科、医疗科、护理科融汇一体，全面把公共卫生、基本医疗、三高共管、家医签约各项工作有机融合起来，打造“泊里飞红”家庭医生服务品牌。

• 科室运作：以院长为领导核心，由医防融合科统筹部署规划医疗、护理、公卫、家医、三高一慢工作，全程专人监管、进程调度、质量控制，总结汇总科主任，科主任上报院长，院长组织分析原因、总结经验、部署新规划，完成PDCA循环。

• 实施效果：为打造“以患者为中心”人性化诊疗流程，完成全流程改造，患者从进入医院到患者就诊前由专人引导至健康驿站接受诊前服务，核实健康档案，进行血型血压血糖监测并记录，完成分诊，诊中完成健康宣教，核实完善档案信息，预约复诊。随时把采集的信息反馈给各团队，及时更新档案。

2、慢病管理：

三级质控：全流程监管慢病管理，一级质控为团队内部日常质控，通过诊间随访、家医重点人群走访、巡诊等途径及时修正居民健康档案。二级质控由公卫慢病管理人员质控，设置专人管理高血压、糖尿病，日常监管慢病档案，对于不规范档案点对点通知相应人员。三级质控为院级质控，依托院级季度考核，确保公卫、家医、三高档案真实、规范。

线上协诊：社区设置远程会诊系统，直接对话三高中心慢病专家团队，在日常诊疗中接诊病情复杂患者，及时连线三高中心专家，指导诊疗方案，社区医生根据三高中心诊疗意见，及时处置。依托家医慢病管理系统，三高之家日常诊疗中发现慢病控制不佳或者并发症患者通过系统协诊至三高基地医师，三高基地相应医师根据病情描述，给出评估及协诊意见并下转，三高之家接诊并按照协诊意见处理，完成全流程闭环管理。

线下协诊：社区成立慢病多学科门诊，依托健共体专家技术优势，定期开诊，社区为三高之家线下协诊及三高基地日常诊疗中病情复杂患者预约多学科会诊，慢病专家针对患者病情，一对一指导患者，并进行慢病健康宣教。

3、特色科室建设：

开展脾胃病特色诊疗项目，通过中西医结合方法，通过汤药、针刺、艾灸等手段治疗各种脾胃疾病，满足群众对中医诊疗服务多元化的需求，建立“具有脾胃病专科特色的区域品牌”。

科室根据脾胃病病人的特点，充分发挥中医西医结合优势，通过因势利导，辩证论治，采取中西医治疗手段结合方式，选用适合病人的治疗方法，开展了汤药、普通针灸、艾灸、脐灸、督灸、八髎灸等中医治疗技术，并结合现代电、磁等治疗技术，对胃食管反流、急慢性胃炎、胃糜烂、慢性萎缩性胃炎、胃-十二指肠溃疡、慢性肠炎、慢性胆囊炎、便秘等脾胃系疾病进行治疗，切实解决了辖区群众常见脾胃疾病及复杂症状的困扰，提高了疾病诊疗效率，满足了患者的治疗需求，很多周边县、镇患者慕名而来，群众满意度不断提高。

开展妇科病特色诊疗项目，以中医方法通过汤药、针刺、艾灸等手段治疗各种妇科疾病，满足群众对中医诊疗服务多元化的需求，建立“具有妇科病专科特色的区域品牌”。

科室根据妇科病病人的特点，充分发挥中医优势，通过因势利导，辩证论治，采取多种中医治疗手段结合方式，选用适合病人的治疗方法，开展了汤药、普通针灸、艾灸、脐灸、督灸、八髎灸等中医治疗技术，并结合现代电、磁等治疗技术，对月经病、带下病、子宫肌瘤、更年期综合征、乳癖病等妇科疾病进行治疗，切实解决了辖区群众常见妇科疾病的困扰，提高了疾病诊疗有效率，满足了患者的治疗需求，很多周边县、镇患者慕名而来，群众满意度不断提高。

开展颈肩腰腿痛特色诊疗项目，以中西医结合方法通过汤药、针刺、艾灸等手段治疗颈肩腰腿痛，满足群众对中医诊疗服务多元化的需求，建立“具有颈肩腰腿痛专科特色的区域品牌”

科室根据颈肩腰腿痛病人的特点，充分发挥中医药与西医结合优势，通过因势利导，辩证论治，采取中西医结合方式，选用适合病人的治疗方法，开展了普通针灸，火针、刮痧、拔罐、全身经络推拿、刺血疗法、汤药、艾灸等中医治疗技术，并结合现代电、磁等治疗技术，对急慢性软组织损伤，肩周炎、肱骨外上髁炎、骨性关节炎、腱鞘炎、颈椎病、腰椎间盘突出症、胸椎间盘突出症、胸椎小关节紊乱症、腰椎横突综合征等各种疼痛性疾病进行治疗，切实解决了辖区群众颈肩腰腿痛等常见疾病及复杂症状的困扰，提高了疾病诊疗有效率，满足了患者的治疗需求。

4、四送四进四提升活动

社区家医团队着力解决群众急难愁盼问题，开展“四送四进四提升”健康促进行动，进企业、进机关、进学校、进社区共服务约1500余人次。我院持续推出一系列为民服务实事，集中力量解决一批群众在卫生健康服务中遇到的具体问题，开展送家庭医生服务、送卫生应急急救知识、送疾病防控知识、送中医药特色疗法四进，着力提升全民健康素养水平、提升群众卫生健康服务获得感、提升为民服务意识。

• 家庭医生大走访活动

社区家医团队持续家庭医生签约及入户大走访服务，着力解决群众急难愁盼问题，通过入户、电话随访、义诊、巡诊等方式完成家医大走访约20000余人次，家医团队在团队长的带领下，以村为单位细化走访责任。工作人员带着医疗设备走村入户为村民测量血压血糖、慢病随访及健康指导、指导用药，同时做好新技术应用及新科室开诊的宣传，得到了广大群众的认可和一致好评。

三高六病一慢筛查及规范管理

积极参与青岛市市办实事“三高一慢”工作，依托老年人查体等活动，筛选规范化管理人群，实现三高一慢健康管理全覆盖。同时中心将健共体下沉专家融入家医团队，通过老年人健康查体报告反馈、义诊、巡诊等多种形式“四进”，切实让百姓体验“家门口专家”服务。

• 老年人查体活动

为贯彻落实国家基本公共卫生服务项目及卫生精准扶贫工作要求，强化老年人健康管理工作，进一步提高辖区老年人健康水平，社区为辖区内65岁以上老年人、重性精神障碍患者和精准扶贫对象进行免费健康查体，并作为长效机制，2024年5月初开始组织查体，目前共计查体4600余人。

5、全流程闭环管理：

村卫生室、社区卫生服务中心与健共体人民医院、泊里院区逐步实现分级诊疗、急慢分治，双向转诊工作，充分利用医疗资源，有力节省诊疗费用，切实提升工作效率。社区卫生服务中心将疑难危重患者上转健共体人民医院，使其得到及时、有效、快捷的诊治；将小病、慢性病、康复期和术后等患者下转社区卫生服务中心，保持诊疗延续性，构建以区健共体人民医院为牵头，基层医院为基础，互联互通，运转高效的医疗服务网络，以医疗服务需求为导向，以解决实际问题为突破口，全力为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，确保全区人民身体健康。

三、下一步工作计划

1、继续加强基本信息梳理，以家庭户为单位逐户了解情况，优先梳理重点人群信息，以慢病管理为切入点，将基本公共卫生、家庭医生签约、三高六病一慢等工作有机融合，根据重点人群患病信息，按需送“医”。积极依托政府村委、联络员、乡医等沟通纽带，通过慢病随访、家庭医生签约、家庭医生入户走访、脱贫人员走访、老年人查体等活动与辖区居民建立联系，提高辨识度，进而增加彼此信任。

2、多渠道积极开展辖区居民建档工作，提高辖区居民建档知晓率、认可度。

3、优化团队建设，牢固管理网格。团队组织建设由院长牵头主抓，统筹管理，打破一个管公卫，一个管医疗，一个管家医，互不联系的情况，以医疗为主体，最好医疗为主统管医防融合团队建设，关注团队长能力，团队长必须科主任素质，能管好团队，保证核心团队人员长期、固定、连续。以家医团队为基础，以卫生室为责任划分管理单位，以家医团队成员为责任主体，全员大公卫，团队每位成员包村到户，明确责任区域，统筹安排自己工作。

4、强技能，练精兵，创建特色科室，与泊里院区优势互补，夯实三级协诊基层基础。加强自身医疗素养，按专业类别定向培训，鼓励有专业特长者优先发展，鼓励有专业规划者优先发展。

5、做实做细居民健康教育。通过大走访、慢病随访、义诊、健康小组、健康积分兑换、微信群交流、健康信息提示等形式，提高慢病患者自我管理能力。

6、合理把握健共体医疗资源，多平台宣传。通过关注健共体公众号、视频号、科室动态等信息平台，熟知健共体当前开展业务，科室情况，学科建设，学科带头人情况。积极依托健共体资源优势，整体布局单位发展，匹配健共体优势资源，打好分级诊疗基层基础。

7、信息化建设。合理利用各信息系统，汲取有效信息。依托众阳公卫系统、沐华家医系统、沐华三高监管系统、HIS系统，分类管理辖区固定居住、异地户口本地居住、流动人口，形成信息台账。