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汶阳原野双轨暖，岐黄西医共佑生

作者：泰安市岱岳区马庄镇卫生院阅读: 22 次来源：基层卫生人才工作委员会

刘广明杨华张中治刘俊

泰安市岱岳区马庄镇卫生院

一、背景与起因：基层慢病管理困境的普遍挑战

泰岳之阳的汶阳田地，正是鲁中平原农耕文明的生动体现。马庄镇位于这片肥沃的土地之上，常住人口为4.8 万人，有着悠久的历史和丰富的文化底蕴。然而，在现代化进程不断推进的背景下，马庄镇也面临着基层慢病管理的普遍挑战。随着人口老龄化趋势的加剧和生活方式的显著变化，慢性病的发病率逐年上升，对当地居民的健康构成了严重威胁。患者对医疗服务的需求不仅日益增长，而且呈现出多样化的趋势。作为慢病管理的首要防线，基层医疗机构承受着巨大的压力，肩负着至关重要的责任。这些患者不仅需要长期的药物治疗，还需要进行生活方式的调整和心理支持。然而，当前的医疗服务体系中，西医侧重于指标控制，却难以改善患者“痰湿 ”“肝阳上亢 ”等体质偏颇；中医擅长整体调理，却缺乏精准诊疗的支撑。村民们戏称“西药吃着胃寒，中药熬着无序 ”，这反映了现有医疗服务难以满足慢病患者全方位、多层次的需求。此外，老年患者对复杂医嘱记忆模糊，传统健康宣教与乡土认知脱节，导致控制率成为一大难题。因此，中西医协同管理作为一种融合传统医学与现代医学优势的创新模式，为解决这一问题提供了新的思路。

我院在日常工作中发现："汶阳田的丰收得益于'深耕+细作'，而慢病管理则需要'精准+调理'。"这场旨在协同破局的探索，始终聚焦于"可持续、可推广"的基层命题。

二、做法与经过：可落地的协同机制构建

（一）家庭医生团队："双师共管"标准化模式

借鉴汶阳田"轮作养地"的农耕智慧，构建"五位一体"标准化团队（1 名西医全科医师+1 名中医主治医师+1 名护士+1 公卫人员+1名村医）该团队不仅实现了中西医人员的紧密配合，更在职责划分上做到了明确而高效。西医全科医师负责疾病的精准诊断与急性症状的处理，确保患者得到及时有效的西医治疗；中医主治医师则侧重于体质调理与慢性病管理，运用中医的智慧为患者提供个性化的康复方案。护士负责日常的护理与医嘱执行，确保治疗方案的准确实施；公卫人员则专注于疾病预防与健康宣教，提升村民的健康意识；村医作为连接村民与医疗团队的桥梁，不仅熟悉乡土环境，还能及时收集村民的健康需求，为团队提供宝贵的一线信息。通过这样"五位一体"的协作模式，家庭医生团队得以在慢病管理中发挥最大的效能，形成闭环管理体系：

分工量化：每位团队成员的工作内容与成效均被细致量化，以确保团队效能的最大化。西医全科医师需定期完成一定数量的精准诊断与急性症状处理案例，同时参与团队内的病例讨论，提升整体诊疗水平；中医主治医师则需制定个性化的中医康复方案，跟踪患者的体质调理进展，并评估慢性病管理的效果。护士需完成日常护理任务，确保医嘱执行的准确率，同时参与患者教育与健康促进活动。公卫人员则需定期组织健康宣教活动，监测疾病流行趋势，为团队提供预防策略建议。村医则需定期走访村民，收集健康需求，为团队提供一线信息，并参与公共卫生事件的应急处理。通过分工量化，团队成员能够清晰地了解自己的职责与目标，从而更加高效地开展工作。

工具支撑：构建“ 中西医双台账 ”体系，家庭医生团队在慢病管理中，创新性地引入了" 中西医双台账"管理工具。西医台账详细记录了患者的西医诊断信息、用药情况、生理指标变化等，确保了对患者病情的精准掌握和科学治疗；中医台账则侧重于记录患者的中医体质辨识、证候变化、中药调理方案及效果反馈；村医记录以及患者的生活习惯、心理状况等非药物干预措施的实施情况。通过中西医台账的有机结合，家庭医生团队能够全面、系统地掌握患者的健康状况，为患者提供更为个性化、综合性的慢病管理服务。此外，该体系还促进了中西医之间的交流与融合，提升了团队整体的服务能力和水平。实现了对患者体质的全面调理和慢性病管理的深度介入。

互学补短板：在家庭医生团队中，西医与中医相互学习，互补短板，共同提升专业能力。西医团队通过学习中医的辨证施治理念和中药调理方法，丰富了自身的治疗手段，为患者提供了更多元化的治疗选择。同时，中医团队也积极吸收西医的现代医学知识和技术，提高了诊断的准确性和治疗的科学性。这种互学互补的模式不仅促进了团队成员个人能力的提升，更推动了整个团队服务能力的飞跃。通过定期的学术交流、病例讨论和经验分享，团队成员的专业素养得到了全面提升，为患者提供了更加优质、高效的医疗服务。

（二）医共体协作："三桥联动"资源下沉机制

与泰安市第一人民医院共建紧密型协作网，破解基层医疗资源瓶颈：

技术下沉桥： 技术下沉桥不仅体现在远程医疗系统的应用上，更通过创新的模式将上级医院的专家资源直接融入基层。具体做法是将上级医院的专家编入家庭医生团队，这样的组合使得家庭医生团队在提供日常健康管理服务的同时，能够拥有专业的后盾支持。专家们通过定期参与团队会议、提供远程咨询和现场指导，极大地增强了家庭医生团队的专业能力，使其在面对复杂病情时能够更加从容应对。同时，患者也能在家庭医生那里获得更加专业、全面的健康建议和治疗方案，极大地提升了就医体验和健康管理水平。这一举措不仅促进了医疗资源的深度整合，也为基层医疗能力的提升注入了新的活力。

人才下沉桥：人才下沉桥侧重于将上级医院的医疗人才定期派往基层医疗机构进行支援。这些医疗人才不仅参与日常的诊疗活动，还负责培训和指导基层医生，帮助他们提升诊疗技术和医疗服务水平。通过这种方式，上级医院的先进理念和技术得以在基层落地生根，基层医生的业务能力也得到了显著提升。此外，人才下沉还促进了上下级医院之间的交流与合作，为建立更加紧密的协作关系奠定了基础。

管理下沉桥：管理下沉桥则体现在对基层医疗机构管理模式的优化和升级上。通过与上级医院合作，引入先进的管理理念和方法，对基层医疗机构进行规范化、标准化管理。这不仅提高了基层医疗机构的工作效率和服务质量，还增强了其自我发展和持续改进的能力。同时，管理下沉还促进了医疗资源的合理配置和利用，为基层医疗服务的可持续发展提供了有力保障。

（三）健康宣教：本土化转化工程

将专业知识转化为群众易于理解的“农耕语言 ”，破解依从性难题。

针对基层群众对健康知识的接受程度和理解能力，健康宣教团队注重将复杂的医学专业知识进行本土化转化。他们深入田间地头，与群众面对面交流，用通俗易懂的“农耕语言 ”解释健康知识，使群众能够真正理解和接受。这种接地气的宣教方式不仅提高了群众的健康意识，还有效破解了依从性难题，让群众更加愿意主动参与健康管理，形成了良好的健康行为和生活习惯。

工具创新： 编印《体质调理农谚手册》，例如“肝阳上亢似麦旺长，菊花枸杞当矮壮素 ”，并配套“穴位—农具类比图 ”（将太冲穴比作“ 田埂排水口 ”）这些创新工具以农民熟悉的生产生活场景为蓝本，巧妙地将健康知识与农耕文化相结合。手册中的每一条农谚都蕴含着深刻的养生智慧，让群众在劳作之余也能学习到实用的健康调理方法。而“穴位—农具类比图 ”更是形象生动，将复杂的中医穴位知识与常见的农具进行类比，使得群众能够轻松理解并记住关键穴位的位置和作用。这种寓教于乐、寓教于劳的宣教方式，极大地激发了群众的学习兴趣和参与热情。

在此基础上，我们通过赶大集，进村庄开展趣味性的问答和实操演练，设" 中医体验角"，用"盐罐当量器"演示"每日食盐不超啤酒瓶盖"，教做"苍术白芷香囊"（防流感兼清头目）进一步加深老年患者对体质调理知识的理解和应用，这一系列创新举措，不仅提升了老年患者的参与度和满意度，更为他们的健康福祉提供了有力保障。

运动适配： 改编"农活版八段锦"，将"双手托天"比作"举锄松土"，"调理脾胃"拟为"抱麦起身"，录制方言教学视频这些改编不仅贴近农民的生活实际，还使得传统养生运动更具趣味性和可接受性。通过方言教学视频的录制，更是考虑到了地域文化的差异和语言习惯，让农民朋友们在观看视频时倍感亲切，更容易学习和掌握动作要领。这种创新的教学方式，不仅丰富了健康宣教的形式，也极大地提高了宣教效果。农民朋友们在劳作之余，可以随时随地跟着视频学习，将养生运动融入到日常生活中，既锻炼了身体，又传承了农耕文化，真正实现了健康与生产的双赢。

三、成效与反响：数据彰显的协同价值

（一）核心指标硬提升

自实施协同管理机制以来，基层医疗机构的核心健康指标有了显著提升。高血压规范管理率、糖尿病规范管理率实现了稳步增长，分别提高了 15%、12%。同时，慢性病患者的就医满意度也大幅提升，满意度调查结果显示，患者对基层医疗服务的整体满意度提高了 20 个百分点。这些数据的提升，不仅彰显了协同管理机制在提升基层慢病管理效能方面的显著效果，也进一步增强了基层医疗机构的服务能力和患者的就医信心。

（二）基层反馈显实效

除了核心健康指标的提升，基层医疗机构还收获了来自基层群众的广泛好评。许多村民表示，自从有了家庭医生团队和医共体的支持，看病就医变得更加方便快捷。他们不再需要长途跋涉去大医院排队挂号，在家门口就能享受到专业的医疗服务。此外，健康宣教活动的本土化转化也让村民们倍感亲切，他们更容易接受并参与到这些活动中来，从而形成了良好的健康生活习惯。这些积极反馈不仅增强了基层医疗机构的公信力，也为后续的健康管理工作奠定了坚实的基础。

四、经验与启示：基层协同的普适法则

（一）机制化是推广的根本前提

为了确保基层协同机制的顺利推广和持续运行，我们深刻认识到机制化建设的重要性。只有通过构建完善的制度体系，明确各方的职责与权益，才能保障机制的有效执行和长期稳定性。为此，我们制定了一系列规章制度，涵盖协作流程、责任分工、考核评估等多个方面，为机制的推广提供了坚实的制度支撑。同时，我们还强化了人员培训和技术支持，显著提升了基层医疗机构的管理水平和服务能力，为机制的落地实施奠定了坚实基础。

（二）本土化是落地关键

健康宣教的本土化转化是亮点，在慢病管理的宣教活动中，我们坚持本土化策略，确保健康知识的传递方式能够深入人心。通过深入了解当地居民的文化背景、生活习惯和认知水平，我们精心挑选宣教内容和形式，使之更加贴近群众的实际需求，只有让健康知识真正贴近群众生活，才能激发他们的参与热情，形成良好的健康生活习惯这种本土化的宣教方式，不仅提高了群众的参与度，还增强了健康教育的针对性和实效性。

（三）资源联动是可持续保障

医共体的协作机制是保障。通过搭建“三桥联动 ”平台，我们实现了医疗资源的有效下沉和共享，让基层医疗机构能够享受到大医院的优质资源，同时也为大医院分担了部分诊疗压力。这种双向互动的模式，既提升了基层医疗服务水平，也促进了医疗资源的合理利用，激活慢病协同管理的"一池春水"

汶阳田的麦浪年复一年翻滚不息，马庄镇卫生院的中西医协同之路亦愈发宽广。在这里，西医的精准诊疗与中医的绵长调理，恰似耕作中的“深耕 ”与“细作 ”，二者相互融合，彼此促进，不断提升我院医疗服务的质量和效率。未来，马庄镇卫生院将继续秉持“ 以人为本，中西医并重 ”的理念，不断推动中西医协同发展，为更多患者带来健康与希望。

在这片生机勃勃、活力四射的丰饶土地上，他们将持续谱写医防融合的璀璨篇章，为基层医疗卫生事业的进步倾注全力。携手守护这片土地上每一个健康愿景，为医防融合绘就了一幅最为鲜活的基层画卷。