[理论研究] 医防“真”融合健康“大”提升妇幼守护徐行镇妇女儿童健康实践中国基层卫生人才数据库

理论研究

当前位置：首页 > 理论研究

医防“真”融合健康“大”提升妇幼守护徐行镇妇女儿童健康实践

作者：上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心阅读: 17 次来源：基层卫生人才工作委员会

张琼慧陈冬华袁少卫顾明颖

上海市嘉定区徐行镇社区卫生服务中心

一、概述

基层是医防融合的最佳试验场，公共卫生医生缺乏临床药物支持往往力不从心，临床医生若仅关注疾病诊治则难以满足全人群健康需求，以“疾病”为中心向以“健康”为中心转变，医防融合是关键。

2022 年，徐行镇社区卫生服务中心率先组建“妇幼组”，由家庭医生张琼慧担任妇幼组组长，通过制度创新，推动家庭医生转变服务理念，将工作重心从单纯疾病诊疗转向更大范围人群的健康管理。

4 年多来，张琼慧带领妇幼团队成员以家庭医生签约服务规范化和高质量发展要求，整合提供妇女保健、计划生育、儿童保健等基本公共卫生与基本医疗服务，不断提升签约居民的获得感和满意度，全面提升妇女儿童健康管理水平。

二、创新举措与实践路径

1. 规范签约，夯实基础

主要通过孕妇早孕建册门诊、儿童体检门诊和妇科门诊开展规范的签约工作，为签约对象建立电子健康档案。在门诊面对面交流、续约、健康管理、微信交流等场景随访健康状况，并动态核对、更新健康档案信息。

2.精细服务，全周期覆盖

团队内妇女保健条线医务人员为孕妇提供孕前保健指导、免费发放叶酸、孕妇艾梅乙筛查和孕产期保健指导，督促孕妇及时产检，免费上门产后访视，开展孕产妇心理筛查，通过量表评估和心理疏导降低孕期和产后抑郁发生率。

团队内儿童保健条线医务人员为0~6岁儿童提供体检、保健指导等公共卫生服务。中心预防接种门诊督促0-6岁儿童接种疫苗。联合社区幼儿园开展4-6岁儿童生长发育、视力、听力等监测。

团队内妇科门诊医务人员为已婚已育育龄妇女提供计划生育指导，为围绝经期女性提供医疗和咨询指导，为老年期女性提绝经生殖泌尿症状诊治。

团队内儿科门诊医务人员为儿童提供常见疾病诊疗服务。

家庭医生向签约居民公开家医电话号码和微信，及时答复居民的提问，积极帮助居民处理健康问题。为签约居民提供常见病，多发病的基本诊疗服务，利用分级诊疗平台为符合转诊条件的签约居民优先预约上级医疗机构门诊号源。转诊签约居民完成就诊后，家庭医生主动调阅转诊居民诊疗记录，做好跟踪管理，提供社区随访、健康管理等服务。为不同对象提供个性化指导。

通过微信公众号、家医微信朋友圈和手机短信定期推送相关健康科普知识信息。按照节气推送健康生活方式，体重管理，膳食营养等健康提醒，动态了解签约居民健康状况，提供针对性的健康指导。每年安排进社区和进校园活动为妇女儿童做健康科普。

3.智能监测，引导合理控费

通过信息平台动态监测签约居民就诊情况，对于异常情况及时了解，引导居民合理使用医保费用。

4.赋能团队，持续精进

团队高度重视成员能力建设，建立常态化培训与激励机制。团队负责人张琼慧医生即为典范：其考核成绩从2021年C档到2022年B档再到2023年A档逐年提高。2022年被聘为全科副主任医师，入选嘉定区公共卫生优秀人才培养项目，2023年参加上海市第二期西医学习中医培训班。目前还是上海市优生优育科学协会生殖免疫性疾病防治专业委员会委员、嘉定区妇保条线社区质控组成员、嘉定区青少年健康科普讲师，应邀在国家级、市级继续教育项目上讲社区高危孕产妇管理经验。2024年11月开始到上级医院更年期门诊半脱产进修。经常参加全科医生培训和妇幼保健专科培训，不断提升临床诊疗水平和基本公共卫生服务能力。

5.典型案例，诠释价值

案例一：全程守护，化解孕产期多重健康挑战

2024年1月A女士来中心咨询备孕事宜，家庭医生团队提供孕前保健指导、发放叶酸片、签约家庭医生后转妇保院孕前医学检查。

2024年7月A女士电话告知家庭医生自己停经近2月。家庭医生约A女士来门诊检查确定宫内妊娠，为其建立孕产妇保健手册（俗称“建小卡”）。

孕期A女士有孕吐纳差等不适，家庭医生提供中医食疗指导，有效缓解其症状。A女士有内分泌系统疾病，定期在某医院治疗，但经常线上预约不到号，于是家庭医生在分级诊疗平台为其预约所需门诊号源，并针对所患疾病进行个性化指导。孕中晚期，A女士出现感冒、便秘、鼻炎、咽炎等不适时，均通过微信及时向家庭医生咨询。团队在整个孕产期持续为其提供产检、营养、运动、心理、自我监测、分娩方式、喂养等宣教指导。

分娩后，团队按规定提供两次免费上门访视，做好产妇、新生儿体检的同时、宣传产后康复和计划生育、新生儿喂养和照护、儿童保健门诊和疫苗接种门诊的预约方式，并告知办理少儿住院基金和居民医保的注意事项等。新生儿办理户籍后，亦及时为其签约家庭医生服务，享受家庭医生服务。一年多来，家庭医生早已成了A女士的医生朋友，成了她和家人健康守护者。

案例二：全程呵护，护航新生儿健康成长

在0~6岁儿童家庭医生服务中，中心围绕儿童成长关键需求，提供全面且贴心的服务。

宝宝B，家长带B宝第一次来中心健康体检就顺利与家庭医生签约，家庭医生为B宝建好健康档案，并动态追踪B宝健康状况。B宝太小，宝妈时有困惑，家庭医生会在家医微信进行育儿知识科普，涵盖喂养、日常护理等内容，及时解答宝妈困惑，助力家长科学育儿。随着B宝健康成长，家庭医生根据B宝月龄和宝妈困惑，及时提供母乳喂养指导，解决哺乳难题，保障婴儿营养摄入；督促宝妈及时带B宝来中心开展体格检查和发育评估，及时发现异常并干预；中心家庭医生还提供预防接种咨询指导，筑牢健康免疫屏障；针对皮疹、吐奶、发热、咳嗽等常见症状，提供专业处理建议，必要时指导用药。普及烫伤、摔伤、动物咬伤等应急处理知识，根据情况协助转诊。

B宝睡觉会打呼噜，家长非常担心，先使用微信咨询，家庭医生团队建议来中心五官科就诊，诊断是B宝“腺样体肥大”建议手术治疗，签约家庭医生又通过诊疗信息平台为B宝预约1+1+1签约的上级医院专家号，方便及时少排队，确保及时诊治，避免病情延误。近期随访得知，孩子打呼噜情况已明显好转。我们始终以细致服务，守护儿童健康成长。

三、显著成效与积极影响

1.健康指标显著改善。孕产妇系统管理率从94.16%提升至98.53%，早孕建册率也从96.06%升至99.11%，项目实施以来，孕产妇孕产期中重度贫血率从2.22%降至1.19%。孕产妇和儿童签约率在全区各街镇排名中处于前列。

2.签约吸引力与服务黏性增强。在生育率不断下降的大形势下，徐行镇孕产妇和儿童数量未下降。2025年1-2月，嘉定区13家社区较2024年同期建册人数平均下降15.86%，只有徐行镇唯一一家建册人数增加了10.96%。2024年较2023年，孕产妇管理人数和0-6岁儿童保健门诊人次数均略有增加。

3.妇女儿童全周期管理更实。从儿童保健、青春期保健、孕前保健、孕产期保健、生育期健康管理、更年期保健到老年期保健，我们为妇女儿童提供全生命周期的健康管理，一步一步做深做实。

4.特色门诊建设，提升专科服务可及性。为了给辖区内围绝经期女性提供便捷的医疗服务，我们联合嘉定区妇幼保健院开设更年期门诊，方便居民就诊，打造家门口的妇科服务。

5.荣获重要认可与资质。成功入选上海市首批儿童友好医院、嘉定区儿童早期发展基地。

四、未来规划与经验启示

1. 深化服务内涵

鼓励体重超标的签约居民在减肥门诊管理体重；拓展青春期保健指导和更年期女性健康管理服务范围。

2. 强化资源整合

与政府部门、村居委和托幼机构协作，探索妇女和儿童健康管理新路径。

加强与上级医疗机构的合作，建立绿色转诊通道，为疑难病症妇女儿童提供更高效的转诊服务。

3.人才队伍建设

定期选派家庭医生参加全科医生培训和妇幼保健专科培训，提升临床诊疗水平和基本公共卫生服务能力。

培养健康科普人才，持续开展健康知识科普活动，创新科普形式，如制作动画科普视频等，提高居民健康意识。

启示：妇女儿童健康管理需以“预防为主、精准干预、多方协同”为核心，以家庭医生为纽带，将公共卫生服务融入居民日常生活，真正做到医防融合，实现健康效益最大化。建立完善的健康档案是开展精准服务的基础。个性化、多样化的服务形式能够满足不同人群的需求。加强与居民的沟通互动，提高居民参与度和信任度，是提升基本公共卫生服务效果的关键。

案例特色：低成本、易复制，依托现有公卫资源，能显著提升妇幼健康水平。