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守护健康之路：家庭医生糖尿病并发症早期筛查与干预计划

作者：泰安市岱岳区夏张镇卫生院阅读: 32 次来源：基层卫生人才工作委员会

毕峰张立斌裴茂盛于莉莉

泰安市岱岳区夏张镇卫生院

一、案例背景

随着我国人口老龄化进程的加快以及糖尿病发病率的上升，乡镇居民对医疗服务的需求日益增加。然而，由于医疗资源分布不均、基层医疗服务能力有限等问题，乡镇居民的医疗服务需求难以得到有效满足。为此，我们卫生院积极响应国家政策号召，开展家庭医生签约服务工作，旨在为乡镇居民提供更加便捷、高效、个性化的医疗服务。

在开展家庭医生签约服务过程中，一位患有糖尿病的老年患者因为血糖控制不佳，出现了严重的并发症——糖尿病足，该患者由于双下肢溃烂，行动不便且子女长期在外工作，无法及时照顾，只能行双下肢截肢治疗，对以后的生活无疑是一种挑战。我们团队结合新形势下医防融合创新思维，多举措医防并重，对辖区居民管理工作中存在的问题、区域特征及服务的模式进行了深入的分析。通过定期上门随访、电话回访等方式，及时了解患者病情变化，为其提供个性化的健康指导和治疗方案。同时，我们还帮助患者建立了健康档案，记录其日常用药情况、生活习惯等信息，以便于后续治疗和管理。此外，我们还积极协调村居资源，联合村卫生室，为患者提供了免费的健康体检服务。经过一段时间的努力，该患者的血糖水平得到了有效控制，生活质量显著提高。对此，我们团队计划开展全辖区糖尿病患者并发症筛查，旨在早发现、早诊断和早治疗这些并发症，通过筛查，可以在病情进展到严重阶段之前识别出潜在的风险，并采取相应的措施来防止或减缓疾病的进一步恶化。

二、开展糖尿病并发症筛查的难点

一是技术能力。专业技术人员匮乏：缺少具备糖尿病并发症筛查技术的专业人员，导致筛查质量难以保证。培训不足：家庭医生和护士可能没有接受过系统的糖尿病并发症筛查培训，对筛查技术和方法掌握不够熟练。

二是患者配合度。患者筛查意识薄弱：部分患者对糖尿病并发症筛查的重要性认识不足，不愿意主动参与筛查。依从性差：患者可能因为各种原因（如距离远、时间不便等）未能按时完成筛查项目，导致筛查数据不完整。

三是管理与协调。管理体系不健全：尚未建立完善的糖尿病并发症筛查管理体系，责任划分不明确，导致筛查工作难以顺利开展。信息共享不畅：医患之间信息共享不充分，影响了筛查结果的及时反馈和患者管理的连续性。

四是外部支持。政策支持不足：缺乏针对糖尿病并发症筛查的政策支持和经费补助，影响了筛查工作的推进。上级医院支持有限：可能难以获得上级医院的技术支持和指导，导致筛查能力和水平提升缓慢。

三、主要做法和工作方案

针对上述难点，我们通过加强设备配置、人员培训、患者教育、管理体系建设以及争取政策支持等措施，逐步提高糖尿病并发症筛查的效果和覆盖面。

为了有效地实施糖尿病并发症筛查，从以下几个方面进行详细的计划制定、组织实施：

（一）计划制定

1、确定筛查目标：

（1）提高糖尿病并发症的早期发现率。

（2）降低并发症导致的致残率和死亡率。

（3）改善患者的生活质量和预后。

2、明确筛查对象：

（1）已确诊的糖尿病患者。

（2）糖尿病高风险人群：年龄≥45岁且BMI≥24；有糖尿病家族史；有高血压和/或心脑血管病变；有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或甘油三酯升高者。

3、制定筛查项目：

（1）登记、身高、体重、血压、血氧饱和度检测

（2）采血化验：糖尿病患者查空腹血糖，乙肝表面抗原、抗体检测

（3）心电图检查

（4）眼底病变检查（眼底照相机AI系统检测）

（5）小班化教学、用药指导、评估

（6）体格检查：主要包括神经系统检查和足部检查

神经系统检查：温度觉、针刺觉、踝反射、压力觉和震动觉等。

足部检查：全面的足部检查，包括皮肤、骨骼、神经和血管的评估。

4、安排筛查时间表：每周周一至周六 07:30

5、确保人员安全：院内组织派车亲自车接车送，确保人员路途安全，排除一切困难，确保每一位糖尿病患者都能进行全面的检查。

（二）组织实施

1、组建筛查团队：家庭医生（或全科医生）、基本公卫人员和护士。

2、配置筛查设备：

（1）血糖仪、智能健康管理一体机。

（2）眼底照相机。

（3）心电图机

（4）神经系统检查工具（如针刺针、震动叉等）。

3、开展培训：

（1）对筛查团队成员进行糖尿病并发症筛查技术和方法的培训。

（2）强化临床医生的预防知识和技能提升。

4、宣传动员：

（1）通过赶大集、转发朋友圈以及家庭医生签约服务入户随访等方式，向糖尿病患者和高风险人群宣传筛查的重要性。

（2）发放筛查通知单，预约筛查时间。

5、执行筛查：

（1）按照筛查时间表，有序进行各项检查。

（2）详细记录检查结果，确保数据的准确性。

6、质量控制：

（1）建立质量控制体系，定期对筛查数据进行审核和反馈。

（2）确保筛查过程的标准化和规范化。

四、工作成效

从2024年10月18日起截至2024年12月4日，参与糖尿病并发症筛查的居民共计1008人。筛查过程中发现糖尿病并发症患者30人，其中糖尿病视网膜病变10人、糖尿病肾病15人、糖尿病神经病变5人。对筛查出的并发症患者，家庭医生团队及时为其制定个体化的治疗方案，并定期随访，跟踪患者的治疗效果和并发症进展情况。

同期定时开展健康教育活动，提高患者对糖尿病并发症的认识和自我管理能力。推动糖尿病患者改善生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。

通过开展此次糖尿病并发症筛查工作，不仅提高了乡镇居民的健康水平和生活质量，还增强了居民对家庭医生签约服务的信任感和满意度。同时，这也为基层医疗机构积累了宝贵的经验，有助于提升整体服务能力和水平。此外，我们还通过此举宣传了健康知识，提高了居民的健康意识和自我保健能力。

五、下一步打算

家庭医生在糖尿病并发症筛查工作中扮演着重要角色，他们的下一步打算是结合最新的医疗指南和研究成果，进一步优化筛查流程和服务质量。具体来说，可能包括以下几个方面：

一是加强早期筛查。家庭医生将继续推广糖尿病并发症的早期筛查，特别是针对高危人群，如肥胖、高血压、高血脂的患者。通过定期的血糖、血压、血脂检测，以及眼底检查、尿常规等，及早发现潜在的并发症。

二是提升筛查技术。随着医疗技术的发展，家庭医生可能会引入更先进的筛查设备和技术，如便携式尿微量白蛋白检测仪等，提高筛查的准确性和便捷性。

三是个性化管理。家庭医生将根据每位患者的具体情况，制定个性化的筛查和管理方案。例如，对于已经出现并发症的患者，家庭医生会增加筛查频率，同时调整治疗方案，以控制并发症的进展。

四是健康教育。家庭医生将继续加强对患者的健康教育，提高他们的自我管理能力。通过定期的健康讲座、发放健康教育资料等方式，让患者了解糖尿病并发症的危害和预防方法。

五是加强协作。家庭医生将加强与上级医院的协作，通过“双签约”模式，让上级医院成为基层医疗卫生机构的有效履约资源大后方。同时，家庭医生也会积极参与到区域内的糖尿病管理联盟，共享资源，提高服务质量。

我们将继续秉承“以人为本”的服务理念，不断优化服务流程，提升服务质量，努力为乡镇居民提供更加优质的医疗服务。同时，我们也期待能够得到更多支持和帮助，共同推动乡镇医疗卫生事业的发展。