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医防融合模式下的高血压患者管理

作者：泰安市岱岳区夏张镇卫生院阅读: 24 次来源：基层卫生人才工作委员会

毕峰张立斌裴茂盛于莉莉

泰安市岱岳区夏张镇卫生院

“医防融合”，顾名思义，是指将医疗和预防两大体系进行深度融合，形成一种新的卫生服务模式。这种模式强调疾病的预防和治疗的同等重要性、主张在疾病发生前进行有效的预防，同时在疾病发生后进行科学、及时的治疗。

而高血压作为心脑血管病最主要的危险因素，发病率始终居高不下，它是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征，其发病原因多样：包括遗传因素、饮食不均衡、肥胖、高血脂、高血糖、高尿酸等代谢综合征、不良生活习惯如吸烟、酗酒。年龄男性≥55岁，女性≥65岁、缺乏体育锻炼等，如长期未能得到控制，就会出现很多临床并发症包括心脑肾疾病及外周血管和视网膜病变等，威胁着广大社区居民的健康，是最常见的慢性病。

一、高血压患者管理中的问题：

一是患者服药依从性差。患者对慢性病相关知识缺乏，对疾病认识不够，不清楚治疗目的；慢性病用药方案复杂，患者不能按医嘱服药或乱服药，特别是老年患者记忆力下降，停服、漏服现象明显。

二是慢病随访依从性差。患者对健康管理服务内容知晓率不高，不知道随访的目的和意义；患者自觉指标控制满意，不需要参与随访服务，获得感不强，觉得随访与不随访没什么区别。

三是家属参与依从性差。家属对疾病的认识不足，对患者的患病状况无意识；家属照护慢病患者的时间和精力不够。

四是基层医疗卫生机构管理依从性差。基础数据采集不完善，缺乏对数据的动态监测和分析，诊疗服务水平有待进一步提升，基本公共卫生和基本医疗发展不均衡更不能有效融合。

现我国90%的高血压患者首诊是在基层乡村及社区卫生服务机构。而我院作为基层医疗卫生机构，主要提供覆盖预防、医疗、康复、保健等环节的“医防一体”综合卫生服务。面对如此多的困难，我们医院对新形势下高血压病创新思维，多举措医防并重，对辖区慢病管理工作中存在的问题、区域特征及服务的模式进行了深入的分析，实施了一些综合规范管理的措施，加强了医患互动，增强了慢病管理团队的积极性，取得了控制高血压，减轻心脑血管病发生的初步效果。

二、我们主要做法：

我院通过实施摸透人员底数、建活健康档案、做真疾病筛查、打通标准化流程改造、定准治疗方案、做实随访管理的“六步闭环”工作的作法，有序有效推动了整个工作的顺利开展。

（一）摸透人员底数

岱岳区夏张镇辖区63539人，建立健康档案57725人，建档率90.85%，管理65岁及以上老年人7346人、高血压患者6235人、糖尿病患者2431人、严重精神障碍患者333人；重点人群家庭医生签约率达100%，全人群家庭医生签约率65.42%。

（二）建活健康档案

（1）管理健康信息：健康档案实现了信息化管理，通过电话核实、下村查体、入户走访、赶大集等多种形式使居民都知道在我院有一份属于自己的健康档案，病史通过上述各种方式核实了居民档案的个人基本信息的正确性，并且对于一些慢病患者给予了健康教育、合理膳食及用药指导，居民无论是在村卫生室还是到卫生院就诊，可以通过档案系统查看健康信息。

（2）享受健康服务：居民（尤其是重点人群）有了健康档案，可以享受到连续的、综合的健康管理服务；有利于居民了解自身健康状况，提高疾病预防和保健意识，减少疾病发生；做到早发现、早诊断、早治疗、早管理，提高居民的生活质量。医务人员通过对社区居民健康档案的分析，可以发现本辖区居民的主要健康问题，以便采取有效地防治措施。

（三）做真疾病筛查

（3）落实健康体检：为认真贯彻落实国家基本公共卫生服务项目，扎实推进“医防融合”工作，我院使用“国家基本公共卫生体检专用设备及其数据自动生成上传系统”为辖区7346名65岁及以上老年人免费健康查体。体检包括体格检查、血常规、尿常规、血脂血糖、肝功肾功、心电图、腹部B超、血压检测等，实现“当天检查、当天出结果”。在体检现场，家庭医生通过问诊了解其基本健康状况、生活方式、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。同时开展中医体质辨识及健康咨询，为老年人讲解常见疾病和预防知识，为居民提供“未病先防、既病防变、愈后防复”的健康服务。

（4）开展疾病筛查：体检完后能自动整理成完整的电子档案，同时查体平台自动采集查体数据，自动形成查体报告，由家医团队及时把体检结果反馈到居民手中，家庭医生对居民的体检报告逐条解读，仔细分析，全面评估居民的健康状况，给予专业性治疗建议和饮食指导，提供现一对一诊疗服务；对新发现的186名高血压患者直接纳入慢病管理，并按要求进行规范化健康指导和管理。

（四）打通标准化流程改造

（5）标准化医防融合服务流程改造：我院按照“三高共管六病同防”一体化服务模式的要求，作为“三高之家”，对门诊区域的布局进行重塑改造，将家庭医生工作室、三高（诊室）基地、健康驿站、特检室、宣教室全部整合在一楼的门诊区域，以家庭医生工作室、健康驿站和三高基地为依托，在门诊大厅设立分诊台，安装可查询居民健康档案的电脑，基本形成以患者为中心的“预约-健康驿站建档（更新档案）随访-定向分诊-诊间健康评估和就医取药-诊后个性化健康教育(兑换健康积分)-复诊（下次随访）预约”医防融合一站式服务模式。

我院在门诊大厅设立了“健康驿站”，为就诊的患者进行居民健康档案查询、更新个人信息、免费血压等检测、家庭医生签约。引导患者前往三高门诊就诊，为首诊患者和病情不稳定患者提供线下诊疗服务。从“处方”思维转变到“干预”思维，由开药医生转变为全方位的健康指导。疾病管理三部曲：问诊、诊断、处方；健康管理三部曲：信息收集、评估、针对性干预（如高血压治疗、隔物灸治疗）。便于及时治疗存在的健康隐患和危险因素，及早防治并发症。

（五）定准治疗方案

(6)以并发症防治为切入点，提供主动服务，推进医防融合的慢病管理：①特检室测试：血糖、HbA1c、尿白蛋白、尿ACR、肾功能；②基本身体参数：身高、体重、体重指数、腰围、血压、脉搏；③心电图检查、24小时动态血压监测、心脏血管彩超。④眼睛评估：视力、免散瞳眼底相机照相；⑤足部评估：足部单丝检查、足部神经震动阈值检查等设备，量化筛查指标，提高并发症筛查的质量和水平。糖化血红蛋白检测980人，眼底AI照相机筛查1896人，9029名患病患者纳入三高共管信息化平台基础数据库，2024年纳入管理4919人，已建立评估4919人，建立管理方案4919人，服务记录2404人，服务率达到48.8%。

我院定期协同村卫生室，组织高血压易患人群和高血压患者来院免费进行眼底筛查，为居民提供“未病先防、既病防变、愈后防复”的健康服务，为辖区居民身体健康保驾护航。在宣教室定期开展高血压疾病的知识讲座，对患者进行全面、系统的教育，提高其对疾病的认知和自我管理能力，是重大慢病管理的重要环节。

（7）实施居民健康积分制度：根据本单位实际，制定具体的实施方案，细化工作措施、工作人员、积分规则、兑换方法等。在高血压慢性病防治管理中实施积分制是为了激励高血压病患者养成良好的健康习惯和形成良好的健康理念，居民积极接受基本公共卫生和基本医疗的随访服务，参加免费体检、健康知识讲座、到基层医疗卫生机构就诊、配合家庭医生其他工作等均可获得一定积分，积分可以抵扣治疗项目，也可兑换健康教育资料等礼品。截止目前积分兑换206人，其中耗材兑换75人、健康工具兑换4人、健康设备租赁2人、口腔保健服务14人、中医保健服务111人，激发了每一位服务对象参与基本公共卫生服务的积极性，接受规范化管理的主动性，与家庭医生共同努力，围绕高血压病患者的生活状态，从服药、运动、生活状态、饮食、心理、医疗教育等多维度进行指导与约束，充分调动起患者在自我管理中的主观能动性，全方位地提升高血压患者的依从性。通过积分制度，进一步加强了高血压病患者的规范化管理，提高了患者的获得感与满意度，逐步完善高血压病“医防融合”服务体系。

（五）做实随访管理

（8）加强信息化随访管理：信息化管理系统可以达到管理的科学性，增强管理工作的正确性。

首先借助“三高共管信息化平台，形成“上下联、信息通、辐射广”的信息服务网络。实现基本医疗与基本公卫信息系统之间的互联互通，线上管理可以上传每日监测数值（如血糖值、血压值），饮食营养指导，复诊回院提醒，用药指导，取药提醒等。

其次实行就诊（出院）一周电话回访制度，及时掌握患者服药依从性、生活习惯改善情况及病情，提醒患者复诊，电话随访答疑，线上健康咨询等，将服务内容和要求条目化、公开化，使服务对象享受“一对一”的定向服务及“追踪式”健康管理，通过与村民建立相对稳定的自愿服务关系，为村民提供主动、连续的健康责任性管理，家庭医生已经成为全体村民的医生、朋友，老百姓头痛脑热首先想到的是向家庭医生咨询，疑难重症病人需要到上级医院就诊的，群众都会主动的跟我们协商，提高了医务人员服务质量，使高血压病患者、易患人群获得持续有效管理，提升群众知晓度和满意度。

三、下一步打算

“创新医防协同、医防融合机制”，是党的二十大部署的重点任务之一，我院通过以上措施，明确医防融合在基层医疗卫生机构的切入点是慢性病（高血压等疾病）管理，工作重点是慢性病人群，核心思路是提供公共卫生与诊疗相融合的医疗卫生服务，最终目标是实现全人群的全面健康，让老百姓真正认识到医方融合、慢病管理的“健康红利”。

下一步，我院将定期对高血压慢病管理工作进行评估和反思，发现存在的问题和不足之处，及时进行改进和优化；撸起袖子加油干，找差距、补短板，把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，继续用最优质便捷的医疗服务，不断满足人民日益增长的美好生活需要，使人民群众的获得感、幸福感更加充实，更有可持续性，打通慢病管理医方融合的最后“一公里”，为“健康岱岳”建设贡献新的力量。