[理论研究] 邢台市第九医院慢病管理模式探索中国基层卫生人才数据库

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邢台市第九医院慢病管理模式探索

作者：邢台市第九医院阅读: 37 次来源：基层卫生人才工作委员会

一、案例背景

近年来，国家高度重视慢性病防治工作，明确提出推动“医防融合”战略，强调医疗机构与疾病预防控制体系的协同发展，以实现“早筛查、早诊断、早干预”的慢病管理目标。根据《“健康中国2030”规划纲要》和《慢性病防治中长期发展规划》等政策文件，慢病防治已成为国家公共卫生工作的重点任务之一。慢病管理中心的建设，正是响应国家政策号召，推动医疗资源下沉、实现全生命周期健康管理的重要举措。同时，创新建立了“五个一”工作管理模式，即一个中心、一支团队、一项工程、一套平台、一批典型，深入推进慢病防、筛、诊、治、管、康的融合发展。县委、县政府以及卫健局高度重视慢病管理工作，将其视为提升群众健康水平、减轻医疗负担的关键环节，持续推动相关工作的落地与优化。

县域慢病管理中心由邢台市第九医院（三级）主导实施，依托县域内紧密型医共体，联合乡镇卫生院、村卫生室共同推进。作为区域内医疗技术力量较强的综合性医院，我院在慢性病管理、健康教育和科研方面具有丰富经验，并具备完善的医疗服务体系和信息化管理平台。

中心主要服务人群为巨鹿县域内常住居民，管理人口约7万余人。依托自主搭建的慢病管理信息化系统，实现了对巨鹿县域内慢病患者的全面管理。截至目前，慢病管理平台已纳入确诊患者70354名，其中高血压患者38592人、糖尿病患者26908人、冠心病患者12072人、脑卒中患者10575人、慢阻肺患者1193人、肾脏病患者2774人。同时，服务区域内慢性病患病率较高，尤其是高血压、糖尿病等疾病较为普遍，健康管理需求迫切。

二、案例实践与推进

（一）、成立一个中心。

以“全国县域慢病管理中心试点建设单位”为契机，组建了县域慢病管理领导小组，成立慢病管理委员会，并依托紧密型医共体成立了全县慢病管理中心，乡镇卫生院成立慢病管理分中心。县医院与乡镇卫生院均下设了六病专科医疗技术组，全面落实了慢病预防、筛查、随诊、治疗、管理、康复等工作。同时，围绕慢病“防、筛、诊、治、管、康”等六方面，制定慢病管理制度流程。2023年7月28日，国家县域慢病中心建设项目组的专家予以现场考核，顺利通过国家认证，并荣获县域慢病管理典型单位，2024年7月，成为河北省医共体慢病管理能力省级试点单位。

（二）组建一支团队。

慢病管理委员会从县医院及乡镇卫生院抽调25名专科业务骨干组建巨鹿县慢病管理团队，其中，专职人员5名及慢病专员20名。专职人员负责慢病管理中心发展战略和计划的制定，相关病种数据的采集、统计、项目数据进度的追踪、质控、慢病筛查与随访等工作；慢病专员负责对入住慢病患者实施健康教育和规范诊疗，对稳定期患者进行下转、随访、一对一健康问诊。目前，全县纳入管理慢病患者72253名，规范建档管理人群同比增加34%，复诊率83.48%、随诊达标率71.07%，不仅密切了医患关系，并有效降低外转率，巨鹿县域内就诊率常年保持在92%左右。

（三）实施一项工程。

坚持以“发展医院、回报社会”为宗旨，建立健全了“医防融合”发展模式，自2017年开始持续开展了“百千三万”工程、“健康直通车”、上消化道癌普查、白内障患者复明、关爱妇女百村行等30多项惠民工程。截止目前，已免费开展“百”堂健康知识巡讲765场、“千”人卒中筛查8382人次、“万”人肺部CT普查7.6万人次，累计服务群众36余万人，发现并干预治疗9300余例。新开展了“万人肾病早期筛查”及“万人眼底筛查”工程，通过“百千三万”工程的建设，做到了早发现、早干预、早治疗。

（四）、搭建一信息化平台。

构建医防融合信息化平台，平台与院内HIS、LIS、体检系统及基层HIS、基本公共卫生服务平台完成了对接，可支持医共体县、乡、村三级构架，从基层卫生室到乡镇卫生院，再到县级医院的筛查、转诊管理、随访管理，充分发挥我院作为医疗机构服务体系的整体功能，实现了县域内患者诊疗过程县乡两端可视、上下转诊、智能药学服务、复诊提醒、科普文章推送等多位一体，上下联动的全流程模式，并组织慢病管理团队与各乡镇卫生院成立“亲情”团队，联合下乡坐诊，共同开展慢病管理工作，有效提升了各乡镇卫生院服务能力，确保了下转患者能够“接得住、留得住”，真正实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”机制落实。

（五）培树一批典型。

为提升全县群众健康意识，加强对常见慢性病及早干预，提高慢性病控制率，打造实施了6个健康管理示范村，通过对6个村40岁以上常住居民建立健康档案，每年免费开展一次全面健康检查评估，并对亚健康人群、疾病人群制定“个性化干预方案”，进一步建立完善了全县慢病防治长效工作机制，推动慢病防治工作由疾病治疗向健康管理转变。

三、实施成效

（一）患者健康意识显著提升

随着慢病管理工作的深入开展，纳入慢病管理平台的新患者数量持续增加，充分表明越来越多的患者认识到慢病管理的重要性。通过为患者提供高质量的健康管理和个性化服务，有效改善了慢病患者的健康状况和生活质量，也反映出患者在健康意识和服务质量方面的需求正不断提升。

（二）患者生活质量明显改善

专业的慢病管理团队发挥了重要作用，患者的治疗依从性得到显著提高。患者能够更加自觉地遵循医嘱，按时服药、定期复查，并积极践行健康的生活方式。这不仅增强了患者的自我管理能力，还有效控制了病情发展，减少了并发症的发生，切实提升了患者的生活质量。

（三）示范效应充分彰显

通过在健康示范村和非示范村开展调查问卷发现，健康管理示范村在各项数据上均优于非示范村。示范村居民慢性病知晓率达到47.1%、规范治疗率为68%、控制率为55.8%；非示范村居民慢性病知晓率为31.6%、规范治疗率为42.9%、控制率为43.6%。“百千万”工程和健康管理示范村的建设，强化了居民全生命周期健康管理理念，为保障群众健康构筑起一道坚实的“防火墙”，有力推动了从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的理念转变。