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枣强县中医医院县域慢病管理中心医防融合慢病管理典型案例

作者：枣强县中医医院阅读: 55 次来源：基层卫生人才工作委员会

摘要：

枣强县中医医院（枣强县康复医院）建院于2014年，是一所集医疗、教学、康复、医养为一体的综合性二级甲等公立中医医院，现为北京市宣武中医医院枣强院区。北京中医药大学东直门医院、河北医科大学第一医院专科联盟合作单位，河北省中医院对口支援单位，石家庄市中医医疗联合体成员单位。设有国医大师姚希贤、首都国医名师邓贵成、首都名医杨保林、省名中医李炳茂、省名中医杨倩、北京市西城区名中医屈毓敏、杨光工作室七个名中医工作室。

医院占地14814.16平米（合22.22亩），规划建筑面积30000平方米。编制床位350张，开放床位240张。拥有GE1.5T核磁共振、GE62排CT、飞利浦Q7及Q5彩色多普勒、宾得胃肠镜、全自动生化分析仪、中医体质辨识仪、多功能水疗床、颈腰椎牵引床、熏蒸治疗仪、药浴机、中频治疗仪、干扰电治疗仪、微波治疗仪、平衡测试仪等诊疗设备100余台。

随着我国人口老龄化进程的加速，慢性病已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。医防融合作为一种创新的医疗卫生服务模式，对于提升慢病管理效果、改善患者生活质量具有重要意义。医防融合是推进中国战略实施的重要举措，加快推进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，是实现全民健康目标的重要举措。

正文：

我院县域慢病管理中心自2023年成立以来，认真落实《“健康中国2030”规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》、《健康中国行动（2019-2030年）》的工作部署，依照《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》中“建设县域慢病管理中心”的相关要求，坚持以人民健康为中心，以改革创新为动力，以县域紧密型医共体建设为依托，以提高慢性病医疗卫生服务的连续性为重点，以县乡协同、急慢协同、医防协同为路径，加强医防融合服务，系统推动县域慢病管理中心建设，形成县、乡、村联动的覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系，提高县域各级医疗卫生服务机构的慢性病综合管理能力。提高县域居民的健康素质，提升慢性病患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾。提高高危人群慢性病危险因素控制率，逐步提高主要慢性病的知晓率、治疗率和控制率，降低主要慢性病的发病率、并发症发生率和过早死亡率。目前，我院已于2024年12月份通过国家县域慢病管理中心认证单位，2025年衡水市卫生健康委员会授予县域慢病管理中心。共与县域内11家乡镇和城乡居民服务中心分别签署了慢病管理合作协议，建立了覆盖乡村的防筛诊治管全流程慢病管理体系。

一、我院县域慢病管理中心从以下几个方面深入推进医防融合，创新防筛诊治管全流程管理模式，提升医防融合慢病管理服务能力。

（一）预防环节创新。

提出成人“疫苗处方”创新模式。随着年龄增长带来的免疫功能下降，老年人面临着慢性疾病及感染性疾病的双重威胁。接种疫苗是预防感染性疾病最有效的手段，对医防融合工作的推进有重大意义。我院预防接种门诊深入推进医防融合，提出成人“疫苗处方”创新模式，根据患者的实际健康状况和需求来提供个性化的疫苗接种建议，通过疫苗接种贯彻医防融合“预防先行”，可降低老年人感染性疾病发生风险。

我院于2025年建立了县域肿瘤防治中心建设单位与癌症早筛中心。世界卫生组织提出：三分之一的癌症完全可以预防；三分之一的癌症可以通过早期发现得到根治；三分之一的癌症可以运用现有的医疗措施延长生命、减轻痛苦、改善生活质量。通过规范化筛查早期发现病进行规范治疗，可以有效减轻癌症患者的痛苦和经济负担。

推广健康咨询模块。组织专业临床医务人员，通过深入社区、单位和乡镇、企业，提供一对一的健康指导和行为干预。同时，提供个性化的健康改善方案。利用现代信息技术手段，如融媒体视频滚动播放、医院微信公众号、发放健康教育处方等，广泛传播慢病健康知识和预防疾病的理念。通过健康宣教、发放健康教育处方等形式，深入社区和乡镇，使健康教育内容更加生动、易懂，提高公众的慢病健康素养和自我保健能力。

（二）筛查模式创新。

院内，在大厅配备了慢病筛查一体机，实现筛查数据与院内信息平台的互联互通，做到一次数据采集，多环节共享利用。每天为就诊患者利用慢病筛查一体机为患者进行身高、体重、血压、血氧、脂肪率、中医体质辨识等测量以及血糖检测，实现慢病信息系统信息互通和实时更新。逐渐推动“被动医疗”向“主动健康”迈进；每周五上午为慢病高危患者免费进行眼底筛查。

院外，组织专业的义诊团队，应用先进的筛查设备和技术，定期到乡镇及社区、企业、单位、学校、村庄等进行慢病筛查，提高慢病筛查的覆盖面。通过定期筛查，早期发现潜在的患者，为后续的诊断和治疗提供宝贵的时间。

（三）诊断环节创新。

与上级医院建立远程医疗会诊，利用互联网技术实现远程会诊和诊断。这不仅可以解决基层医疗机构诊断能力不足的问题，还可以提高患者的就医体验和满意度。引进和应用先进的诊断技术，提高诊断的准确性和精准度。通过多学科团队的协作，为患者提供综合、全面的诊断服务。

（四）治疗环节创新。

根据患者的病情，制定个性化健康管理的治疗方案，确保治疗的有效性和可及性。同时，推广中医药在慢病治疗中的优势，推行中医适宜技术，利用中医特色技术与慢病管理结合。强调中医在慢病管理中的“治未病”“整体调理”“副作用小”等特色，与西医形成互补。聚焦中医适宜技术（如针灸、推拿、穴位贴敷、艾灸、药膳等）在改善症状、提升生活质量上的效果。

（五）管理环节创新。

信息化管理创新：建立慢病患者电子健康档案，实现患者信息的动态管理和互联互通。通过物联网技术，实时监测患者的健康状况，及时发现异常情况并进行干预。定期对慢病患者进行随访，为慢病患者提供长期、稳定的医疗服务。加强对患者的健康管理和教育。

二、深入推进医防融合的成效及好处

（一）成效

1、提高了慢病知晓率和预防能力，通过广泛的健康教育活动和健康生活方式指导，居民对慢病的知晓率明显提高，健康意识显著增强。

2、通过组织县域慢病“百人行动”义诊筛查活动，定期到县域及乡镇对慢病人群（高血压、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病）进行慢病筛查，提高了慢病筛查的覆盖面和早期发现率。对居民的健康数据进行分析，筛选出高危人群，提高了筛查的准确性和效率。

3、根据患者病情，制定个性化的治疗方案，确保了治疗的有效性和可及性。开展中医适宜技术，为患者提供了更多的治疗选择，提高了治疗效果。

4、提高医疗服务的连续性和协同性：建立慢病患者电子健康档案，实现患者信息的动态管理和互联互通。通过物联网技术，实时监测患者的健康状况，及时发现异常情况并进行干预。定期对慢病患者进行随访，为慢病患者提供长期、稳定的医疗服务。加强对患者的健康管理和教育。保证了治疗的连贯性。

5、县域肿瘤防治中心建设单位与癌症早筛中心通过多种策略和技术手段，显著提升了癌症的早期发现率和治疗效果，为降低死亡率及医疗负担提供了效果支持。

（二）好处

1、降低医疗成本：通过预防、筛查、诊断、治疗和管理五个环节的紧密衔接和协同作用，可以早期发现和治疗慢病患者，降低疾病的严重程度和并发症的发生率，从而减少医疗资源的浪费和医疗成本的支出。

2、提高患者生活质量：通过个性化的治疗方案和健康管理服务，可以有效控制患者的病情，减少疾病的痛苦和不适，提高患者的生活质量。

3、增强患者自我管理能力：通过健康教育和智能医疗设备的辅助，患者可以更直观地了解自己的健康状况，学习到更多的慢病防治知识，从而增强自我管理的意识和能力。

4、推动县域医疗水平提升：全流程创新赋能县域慢病管理有助于提升基层医疗机构的诊疗能力和服务水平，推动县域医疗水平的整体提升。

5、促进健康中国建设：县域慢病管理的全面提升与持续发展是实现健康中国战略目标的重要组成部分，对于提高全民健康水平、促进经济社会可持续发展具有重要意义。